前不久,一台看似平平常常的眼科手术,再次让我重新审视了一下自己的麻醉技术:这是一台眼内异物取出术。病历中的记录显示,他在几个月前眼部被钢钉射穿了。当时,医生为他做了紧急的处理。然而,他的晶状体出现了问题。按照他的描述:晶状体在他的眼球里飘来飘去、非常影响生活和工作。
这也能理解:谁的眼睛里有东西在飘,谁能受得了呢?更何况,晶状体是眼睛里非常重要的结构。
晶状体位于玻璃体前面,周围是由晶状体悬韧带与睫状体相连,呈双凸透镜状,富有弹性。晶状体为一个双凸面透明组织,被悬韧带固定悬挂在虹膜之后玻璃体之前。晶状体,是眼球屈光系统的重要组成部分。
手术前一天,眼科医生和我说:这个眼科手术需要麻醉科支持一下。她问:能不能给上一个静脉麻醉。
当时我在想:一个眼科手术,你要什么静脉麻醉。再说了,你们眼科把脸部几乎都占用了,我怎么控制患者的呼吸呢?如果出现呼吸抑制,不仅被动,患者也非常危险。
但是转念一想:我们麻醉科有很多办法。到时候,根据情况来看。实在不行,我们也有很多办法可以达到预期的效果。
就这样,带着满分的自信我接下了这个活。
然而,第二天手术中的情况,却把我吓得一身冷汗:当眼科医生处理黏连在虹膜上的晶状体边缘的时候,患者表现出非常的剧痛。并且,看那样子确实很疼。如果不是我们按着他的手,他几乎都要把手抓向脸部的手术器械。当时,他肯定也知道手术区不能上手,也能听见我们的喝止,但依然使劲想挣脱,可想而知当时的疼痛。那种情况下,真的让我非常地自责。
由于患者脸部都已经覆盖了手术巾,麻醉也不可能贸然改为静脉麻醉,我决定再给他用一下安全剂量的镇痛药。但是,效果仍然微乎其微。没办法,眼科医生决定临时改变手术计划。
终于做完了手术,眼科医生带着“也算成功”的心情离开了手术室;患者知道我们也是为他好,也说了不少谢谢。唯独留下的我,独自坐在那里深思:我是不是错了?
回到办公室,我赶紧详细查阅了一下资料。一方面,我不得不承认自己的眼科解剖知识相对薄弱;另外,也想看看高手们都是怎么实施麻醉的。
看了一圈下来,不免有些失落:因为是眼内手术,如果想完全控制疼痛,只有两个办法:全麻或者球后阻滞麻醉。但是,详细了解球后阻滞麻醉后,我退却了。
球后阻滞麻醉,是把麻药注射到肌锥内的一种麻醉方式。其优点是,不仅可使眼球完全麻醉,眼外肌松弛,还可降低眼压。很明显,这是一种非常适合眼内手术的麻醉方式。
但是,球后麻醉有几个令我们无法接受的并发症:
首先,是球后出血的问题。主要是因为球后注射损伤血管所致。如果是静脉出血还好:出血比较缓慢,立即用手掌压迫眼球。过一会,仍可继续手术。一旦动脉出血,眶压迅速增高,
眼球突出,眼睑紧闭,必须暂停手术,压迫止血并用绷带包扎。那种情景,想想都很后怕。虽然说2~3天后根据情况仍可再行手术,但恐怕谁也不愿意这样的情况出现。
其次,局麻药可以出现暂时性黑朦。这种黑朦,可发生于注射局麻药后即刻或数分钟内。发生的原因可能是局麻药的直接作用,造成视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。这种情况,立即给予扩血管、吸氧等处理,大部分患者可恢复视力功能。但是,也是虚惊一场。
再次,局麻药可引起呼吸抑制。这一条,可能很多人不理解。其原因是,局麻药注入后快速渗入视神经周围硬膜下间隙,进入桥脑及中脑部,因此在循环系统受累之前就可出现呼吸停止和意识丧失。这种并发症虽然很少发生,但病情紧急。呼吸管理,是麻醉的头等大事。可能出现呼吸问题的,都会被列为不可接受的并发症。
总而言之,这种麻醉方式确实很难令人接受。除非是非常有经验的麻醉医师,才有更多把握实施该麻醉。而这种经验,一定是建立在大量同类手术量的基础之上的。如果手术量少的话,一定不要轻易尝试。
至此,我总结出一个经验教训:下次再遇到这样的眼科手术,一定选择全麻,没有商量!
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