今天病例的主角是个女性患者,34岁,姓梁。
2年前,梁女士发现自己有腰痛,主要是左侧腰痛,难以缓解,刚开始以为是肌肉劳损了,因为工作原因,梁女士长期伏案工作,经常腰酸背痛,但那一次的腰痛持续了将近2个月时间,后来好了一阵子,但不久后又开始腰痛。
而且这次腰痛还放射到左臀部、左大腿,不得了了,这肯定是腰椎出了问题。梁女士心里寻思着。
于是找了骨科医生,骨科医生听了梁女士的描述,基本上认同是腰椎出了问题。
腰椎间盘如果突出了,就会压迫神经,尤其是由弯腰劳动或者长期坐位工作的人,梁女士就是这种,压迫神经就会导致腰痛,这是腰椎间盘突出症最常见的症状。此外还会有坐骨神经痛。
骨科医生解释说,坐骨神经很容易被腰椎间盘突出波及到,坐骨神经痛多是逐渐发生的,一开始没有,后来逐步出现了,梁女士的情况也符合,疼痛是放射性的,由臀部、大腿后外侧、小腿外侧支足跟或者足背都可能出现疼痛。
梁女士一开始是腰痛,后来左臀部、大腿都有疼痛,甚至有时候打个喷嚏都可能加剧疼痛,骨科医生说,做个简单的X线平片就可以了。
结果出来了,的确有腰椎间盘退行性病变了。幸亏早点来找骨科医生,如果一直按照腰肌劳损来治疗,说不定还会耽误成什么样子。
暂时用不到手术,先保守治疗,骨科医生说,卧床休息,把手头上的工作都放一放,尽量卧床半个月,带个腰围逐步下地活动。然后开些抗炎镇痛药。同时牵引疗法,骨盆牵引最常用,效果不错。
这次以后梁女士更换了一份工作,简单一些的,能有更多的休息时间,而且也时刻注意避免腰部肌肉或者腰椎受损,但没想到还是旧病复发了。
这次腰痛比之前甚至更厉害了,而且隐隐觉得左下腹也痛。更让梁女士害怕的是,晚上做完饭后拉了一次尿,竟然有点微微发红。
本来梁女士就担心腰痛会不会是肾脏出了问题,比如肾虚什么的,这样一来就更担心了。本想着第二天就去医院检查清楚,没想到第二天尿液又清亮了,似乎什么事也没发生过一样。
在丈夫的催促下,还是上了医院。
做了尿常规,一看,尿红细胞3+。
没错,梁女士的尿液里面是真的有血啊。
怎么回事呢?肾脏不好了?该不会尿毒症了吧?架不住胡思乱想。
别着急,尿血最常见的情况是有炎症,比如有肾结石、输尿管结石或者感染引起的炎症,泌尿道内膜毛细血管破了,所以会有红细胞流出来。医生解释说。
彩超结果出来了,没有肾结石,没有输尿管结石,不是结石的问题。梁女士除了有尿红细胞阳性,也没有明显的尿急尿痛尿频啊,不符合泌尿道感染。
总不会有癌症吧?比如膀胱癌,或者泌尿道其他部位的癌症?早期的话彩超不一定能看得出来的,最好是能做个CT、膀胱镜,看的更仔细一些。
梁女士想到自己有腰痛、小腹痛、又有血尿,真的要考虑泌尿道疾病了,如果真的是癌症那就麻烦了,所以医生建议做的检查都同意了。
CT做了,没有发现明显的病灶,稍微松了一口气。
然后是膀胱镜,膀胱镜有些难受,但也做了,镜子从尿道进入,挺入膀胱,一路见到的粘膜都是光滑干净的,没有癌变迹象。
问题是,后来复查了几次尿常规,依旧是有尿红细胞3+啊。
梁女士想起自己2年前做过体检,翻箱倒柜找到了那张报告,天啊,那时候尿常规里面也是尿红细胞3+的,怎么自己当时就忽略了这个异常结果呢,糊涂啊。
梁女士后来看了肾内科医生,医生建议做个肾活检,病人有腰腹痛,还有血尿,不排除有肾小球肾炎,但这个病是一系列的,种类很多,需要肾活检才能明确诊断。
但肾活检是有创伤的,一想到那么粗的一根针要穿入自己的肾脏,梁女士就腿软,最后还是拒绝了这个操作,先保守治疗吧,吃点药。
医生也同意,即便是某些肾炎肾病,应该也还不严重,因为病人的血肌酐还是正常的,血压也不高,同意保守治疗,开了些护肾的药物。
吃了1个多月,期间腰痛还是断断续续发生,但还算能忍受。又回去找了之前那个骨科医生,建议做了腰椎核磁共振,结果一出来,又让梁女士糊涂了。
腰椎核磁共振结果看到,虽然有点腰椎间盘突出,但不严重啊,还不至于压迫神经,不至于引起这么明显的腰痛啊,更加不可能引起血尿。
但肾内科医生给的药效果也不好啊。
丈夫也到处托人找医生,后来找到了当地中医院,医生评估后,认为符合肾虚证,给开了很多药,让连续吃2个月。
很苦的药物,但为了健康,梁女士还是捏着鼻子喝完了,期待这次能好。
中药有没有效果呢,难说,有时候似乎好了一些,但不久腰痛又来了,搞不清楚到底有没有效果。
半年后梁女士再次到医院复查尿常规,依旧是有尿红细胞3+。
这段时间她一直在网上寻找相关治疗,尿血阳性可能涉及到很多疾病,最严重的后果就是尿毒症了,一旦进入尿毒症,全身各个器官都会被影响到,心脏不好了,肺脏不好了,整个人都会不好,最后要长期接受血液透析,人就被固定在医院了。
医生告诉她,要不还是肾穿刺吧,看清楚肾脏到底什么情况。
住院后,梁女士跟管床医生说,最近月经不大好,痛经也频繁,总感觉小腹不舒服,希望能请个妇科医生会诊看看,要不要吃点什么药,调理好一些再肾穿刺吧。
妇产科医生来了,问了些问题。梁女士的痛经问题其实很早就有了,但也是时好时坏,这几个月来比较厉害,痛到直不起腰也是有的。
又做了一些检查,妇科医生给出的结论是有盆腔淤血,甚至有慢性盆腔炎,才会有反复的小腹痛。慢性盆腔炎多数是细菌感染,可能跟性生活频繁有关系,我们可以经常性用些抗生素,另外先不要同房,缓一缓,对盆腔炎恢复也有帮助。
最终还是告诉了医生,其实这大半年都没怎么同房了,因为每次都会比较疼痛,不舒服,也因为这个问题起过争执,甚至也看过中医,调理过,没什么帮助。
这就有些奇怪了,一般来说慢性盆腔炎都是性生活活跃的育龄期妇女,如果很久没有性生活了,按理说是不应该的。
说不定所谓的盆腔炎也不是盆腔炎,可能还是肾脏的问题。是肾脏疾病引起的腰痛、小腹痛的可能性大。
这天肾内科主任查房,听说妇科医生过来看了,又走了,而且认为不是妇科问题,就感到奇怪。
管床医生也一筹莫展,病人反复腰腹痛,尿血阳性,但肾功能还是正常的,CT、膀胱镜也做了,没发现什么异常,准备做肾穿刺。而病人说先调理好妇科问题再做,现在妇科医生又说可能不是妇科的问题。
主任的眉头也皱起来了,缓缓说道,肾穿刺可以先缓一缓,先给病人做个肾静脉血管彩超吧,看看肾脏静脉情况,尤其是左肾静脉。
不一样,你那个做的是肾脏彩超,是看肾脏的,我现在要你做的肾脏静脉彩超,是专门看肾脏静脉大小、通不通的,一般医生不会专门看这个,除非我们要求。
管床医生闻此,恍然大悟,主任是怀疑患者肾脏血管出了问题?
先做检查吧,肾血管彩超是无创的,可以反复做,如果看不清楚就做CTA血管造影,也算是很小的创伤,都比直接做肾穿刺要舒服一些。主任说,然后结束了查房。
做彩超的医生是个年轻医生,他看了梁女士的肾脏静脉情况后,有些讶异,赶紧把老师请过来,一起看。
两个彩超科的医生在反复比划,计算,最终给出了结论,梁女士的左肾静脉被夹住了。
没错,你的左肾静脉被腹主动脉和肠系膜上动脉形成的夹角夹住了,并且夹瘪了,最狭窄的管腔只有2MM了,而后面扩张的管腔则有10MM,差距很大。
如上图,左肾静脉被两条动脉夹住了,正常人的左肾静脉也是从这个夹角穿过去,但是并不会被死死夹住,因为静脉周围会有很多软组织撑开,左深静脉的血液回流是很顺畅的。但少数情况下,由于先天性发育不好,或者患者太瘦,或者其他原因,患者的左肾静脉会被夹扁。
肾内科主任一看,叹了一口气,果然不出所料。差点就给捅了人家肾脏了。
你这是胡桃夹综合征啊,不是什么肾病,也不是什么腰椎病。你的左肾静脉被人家死死夹住了,左肾静脉血液回流不顺畅,就会积聚在肾脏里面了,肾脏里面的血管会扩张,时间长了会破裂,那么红细胞就会漏出来,混入尿中。还有一些病人会有蛋白质漏出来,导致尿液中蛋白也是阳性的。
更隐匿的是,除了肾脏、血尿、腰痛问题,你的妇科问题也能解释了。主任说。
如上图所示,左卵巢静脉(男性的话是左睾丸静脉)也是汇入左肾静脉的,如果左肾静脉被压迫了,势必也会造成左卵巢静脉扩张淤血,时间长了,也会导致患者的左侧卵巢附近淤血,并且功能障碍,这或许能解释患者的盆腔疼痛、性交疼痛。也就是梁女士所说的妇科问题了。
腰痛、小腹痛、血尿、妇科疾病,都是一个疾病引起的。而不是之前以为的腰肌劳损、腰椎间盘突出症、妇科疾病、其他的肾炎肾病。
为了进一步明确诊断,主任建议做了肾脏血管的CTA,直接造影,看的更清楚了,就是左肾静脉被压迫了。
少见,不代表没有。很多不明原因的血尿的患者,最终可能都是这个病造成的,一定要警惕。主任跟年轻医生说,不要贸然做肾穿刺,以免挨了不必要的一针。多留个心眼,做肾脏彩超的时候,让医生把肾脏静脉一起看了。
那我为什么会有这个病呢?以前都好端端的。
可能是先天发育的问题,症状都是逐步出现的,有些人是很年轻就有,比如十几岁,也有成年后才出现症状的。这不是急症,不用急,但是很难处理。
理论上处理措施很简单,不就是左肾静脉被压迫了嘛,把它松开不就得了?
说起来简单,做起来困难。要松开它,就得手术啊。手术要么是切掉一段重新接驳,要么是做个绕路血管绕过去,都不容易,而且会有并发症,还有做内外支架撑开的,也不是一件轻松事情。如果症状不是很明显,患者还能接受,一般我们都不建议手术了,先保守治疗。
努力增重,把腹部脂肪增加起来,说不定就可能增加了左肾静脉周围的脂肪,就有可能撑开夹角,释放了被压迫的左肾静脉,那就不药而愈了。主任说。
听了这话,梁女士又开心又不开心,开心的是不用动刀子了,不开心的是要增肥,要知道她花了多少心血才瘦下那么几公斤,现在要使劲增肥,美观上肯定要妥协了。
不好说,可能要十公斤,甚至更多,没定论,个体差异,甚至有的人增肥后也是没效果的,但起码有个机会,试试吧。主任安慰说。
半年后,梁女士体重达到了65KG,半年前是55KG,一下子重了10KG,还别说,自从胖了以后,腰酸痛方面似乎真的减少了。但去医院复查的尿常规,尿红细胞还是阳性,还有2+,并没有完全消失。
复查的肾静脉彩超,也发现左肾静脉还是压迫状态,但是最狭窄的地方有所好转。
主任说,可能还得增肥,以后如果效果不好,说不定还得手术。
但那是后话了。
自从我做医学科普以来,会有很多患者给我提供各种病例,这个病例也是患者提供的,恰好这两天又有人提到这个病,所以我把这个病例分享出来,希望能帮助到一些人。