以更细化的指标引导更精细的药学管理
国家三级公立医院绩效考核工作自2019年正式启动。在启动的同时，《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》随之发布。之后，随着绩效考核工作的深入，《操作手册》也经历了不断修订和完善。今年4月，国家卫生健康委发布了《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022版）》，在非国家监测指标18、19、21（18：门诊患者基本药物处方占比，19：住院患者基本药物使用率，21：国家组织药品集中采购中标药品使用比例）原有内容上新增延伸指标，为各省对省内医院开展考核提供了更细致的参考。此次修订还在指标37（医疗收入增幅）延伸指标剔除有关项后的医疗收入增幅的基础上，增加了剔除项内容，并将剔除项应用于指标38-41（38：门诊次均费用增幅，39：门诊次均药品费用增幅，40：住院次均费用增幅，41：住院次均药品费用增幅）。
这些延伸指标的修订，与药学管理密不可分，相关修订有着什么样的背景和工作导向？对此，《中国卫生》杂志专访了国家公立医院绩效考核专家组成员、中日友好医院药学部主任刘丽宏。
《中国卫生》：《操作手册（2022版）》中，在指标18-19及指标21原有内容上分别增设了相应的延伸指标。增设延伸指标的内涵是什么？
本次操作手册的修订，增加了3个延伸指标。其中指标18门诊患者基本药物处方占比和指标19住院患者基本药物使用率与基本药物使用相关，原指标考察门诊及出院患者使用基本药物人次数占比，即在考核周期内医院“有多少人”使用了基本药物。新增加的延伸指标，考察门诊及出院患者使用基本药物品种数量占比，即在考核周期内医院“有多少次”使用了基本药物。
以指标18门诊患者基本药物处方占比为例，原指标计算时，每位患者处方中出现基本药物就记为1次使用，与患者使用基本药物品种数无关；在指标18新增的延伸指标中，门诊患者基本药物处方使用占比=（门诊使用基本药物品种数量/同期门诊使用药品品种数量）× 100%，即如果患者使用了2种基本药物，就会记录为2次使用。延伸指标的数据将更加直接、准确地反映医院基本药物使用情况，同时也体现了国家政策要求增加基本药物使用占比的导向性。通过延伸指标的设立，可以进一步引导医院在诊疗过程中，优先使用基本药物。
指标21国家组织药品集中采购中标药品使用比例的延伸指标。原指标国家组织药品集中采购中标药品使用比例的计算用中标药品用量比同种药品用量，即考察医院使用集中采购中标药品的用量。而此次添加的延伸指标，用中选药品采购完成品种数比中选药品品种总数，考察国家组织药品集中采购中选药品完成比例。这与国家组织药品集中采购的目标是相符合的，在国家组织药品集中采购工作中，不仅要求医院采购和使用中标药品，还要求医院要按照集采带量的要求，完成带量目标。
绩效考核指标的修订，是从实际工作出发，不断完善的过程，以求能真实、准确反映医院各项工作的情况。考核指标体系对医院具体工作的考察越精准，就需要医院在日常工作中做得越细致。以药学指标为例，更加细化的考核指标需要医院药学部门、医务部门等相关部门加深配合，共同推进国家基本药物、药品集中采购等政策在临床落地实施。
此次新增的3项延伸指标，目前采取医院自行上报的方式采集数据，要求填报2019—2021年三年的数据。按照国家鼓励基本药物优先使用的相关政策，指标18、指标19的延伸指标应呈现逐年增加的趋势。指标21的延伸指标考察带量周期内医院完成采购品种数的比例，理论上应该是100%完成，但实际情况中，考虑到任务数量不同，管理难度亦大有差异，因此会对医疗机构完成比例和任务数量综合考核。
实际操作中，医院想要提升指标18、19延伸指标的成绩，不仅需要提高分子的数值，即基本药物使用品种数，同时也要控制分母的总数，其核心是做好医院药品目录的管理工作，提高医院药品目录的质量。医院药品目录的“1+N”模式中，不仅要管理基本药物这个“1”，也要充分论证药品目录中非基本药物的“N”。同时，在日常工作中，还要加强基本药物使用的宣传、教育，引导临床医生和患者加深对使用基本药物的认同。
《中国卫生》：此次修订对于指标37延伸指标，剔除有关项后的医疗收入增幅，剔除内容进行了扩展。为什么要增加剔除项的内容？
此次修订对于指标37延伸指标剔除有关项后的医疗收入增幅的剔除内容进行了扩展，并将剔除项应用于指标 38-41。修订后的剔除有关项包括：散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂、医疗机构中药制剂、罕见病用药收入，长期处方产生的药品收入，以及纳入国家医保目录中谈判类药物收入。
剔除的项目内容，涉及到中药饮片颗粒、罕见病药品、长处方药品及谈判类药品的收入。增加医疗收入增幅的剔除项有利于促进中医药使用，解决罕见病用药需求，满足疫情下长期用药需求。
从大力发展中医药的角度来看，剔除散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂、医疗机构中药制剂对医疗收入增幅的影响，将提升医院使用中医药的意愿，响应了大力发展中医、中西医结合诊疗的政策方针。
从促进罕见病诊疗角度来看，罕见病用药大多比较昂贵，且能够诊治罕见病的医院大多是大型三级医院，衡量医院医疗收入增幅时将罕见病用药收入剔除，可以使大型三级医院在罕见病治疗用药时减少后顾之忧，满足罕见病患者治疗的用药需求。谈判类药品收入的剔除也是如此，以往为了控制医疗收入增幅，谈判类药品的使用也有受到限制的情况，将谈判类药品剔除，也可以满足患者用药需求。
此外，国家推进长期处方使用，尤其在新冠疫情期间，通过长期处方可以减少慢性疾病患者频繁出入医院，减少疫情防控的风险，在疫情以外的时间，推进长期处方也有利于合理使用医疗资源。
第一，考核指标不断优化。公立医院绩效考核工作及相应的《操作手册》的发布，其目的都是促进医院管理持续优化，并且通过考核数据有所呈现。在医院管理实现持续优化的同时，绩效考核指标的体系也在不断优化完善。比如此次修订加入的延伸指标，其目的就是让考核数据能够更加准确地代表所考核的内容，并且通过考核促进改革政策的落地。
第二，考核指标更贴近真实情况。随着绩效考核指标的不断完善，考核的结果必将更加真实、准确地代表医院各项工作开展情况。比如对于指标21，之前中标药品的采购量以采购金额衡量，在新版本的修订中改为使用采购量计算，这与国家集采工作的真实情况更加贴近，也更加全面地考核了医院完成集采任务的情况。
第三，绩效考核工作指标以国家各项医改政策为导向进行制定和完善。比如剔除有关项后医疗收入增幅的剔除项，是综合患者用药需求及国家有关政策后的决定，既体现了绩效考核对国家政策的跟进更新，又体现了医疗工作中对患者诊疗需求的重视。
无论从制定指标的专家角度而言，还是从参与考核的医院工作者角度而言，我们希望绩效考核不是最终的目的，它应该是促进医院医疗及管理水平提升的一个有效工具。
这次绩效考核手册的修订，从促进基本药物和集采药物使用，到促进中医药发展和保障罕见病患者用药，这些措施为医疗机构制定药物目录和选用药品提供了引导和政策保障，也为切实保障了患者用药的最后一公里。
接下来，绩效考核操作手册将与国家发布的各项医改政策，尤其是医疗机构高质量发展的目标相结合，继续调整完善。目前绩效考核是提取前一年的数据进行评价，医院在考核结果公布后才能了解自身的管理是否与考核目标一致，未来，我们将探索医院能够在日常工作中不断规范行为、实时改进的考核方案。此外，考核过程中的一些概念和定义还需要进一步规范统一。比如此次延伸指标中的剔除项“长期处方”在各省就有不同的规定和管理方案，这必定会对全国统一考核结果的带来影响，因此我们还要在未来不断对各项工作的开展进行规范统一。