69岁的张大爷患晚期肺癌已经近3年了，最初做CT时已经多处淋巴结和胸膜转移，没有了手术机会，于是做肺穿刺，病理报告是腺癌。由于张大爷长期抽烟，基因检测结果出来，没有任何敏感基因突变，意味着没有能够配对的靶向药可用。唯一的办法就是化疗，他前后用了多个方案化疗，联合抗血管生成的药贝伐珠单抗，胡大爷的病情一度稳定了一年多，每个月准时去医院做维持治疗。
然而今年九月份开始，张大爷病情发展，肺部出现多个转移病灶，纵隔淋巴结肿大。经过医生反复研究，决定使用化疗联合免疫治疗。可以说，这个方案效果还是非常不错的，两个周期后复查，转移灶就明显缩小，于是就继续使用了两周期。这次到门诊复查，病人自身感觉不太好，说总觉得气不够用，爬楼经常气喘吁吁，赶紧查了胸部CT，结果令家属很意外，病人两侧肺都有新出现的不同程度的间质性肺炎，两侧胸腔出现少-中等量积液。而他之所以气喘，就是这个原因—免疫相关性间质性肺炎。
免疫性肺炎在免疫治疗所有的不良反应中，属于相对比较常见的。一项META分析显示，在免疫治疗引起的死亡原因中，免疫相关性肺炎占比达到35%。以前临床数据显示，所有级别免疫治疗相关性肺炎的发生率为3.6%，重症肺炎的发生率为1.1%。实际上，临床使用过程中，我们发现这个数据偏小了，总体的免疫相关性肺炎发生率接近20%，其中1-2级占72%。
免疫治疗相关性肺炎发生的中位时间在2.8个月左右。临床表现主要包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛，极少数病人会快速恶化以致呼吸衰竭。初期影像学上多见磨玻璃结节影或斑片结节浸润影，未处理的话，逐渐发展，有可能不可逆转的形成肺间质纤维化。
免疫相关性肺炎发生的高危人群是那些本身有一定肺基础疾病的人，比如长期抽烟的人，有慢性阻塞性肺病、肺纤维化的人，肺部既往有放疗史的人。此外，有敏感基因突变的患者首选靶向治疗，这类人群如果使用免疫治疗，免疫性肺炎的发生率也比较高。从用药来说，PD-1抑制剂发生率高于PD-L1抑制剂，PD1/PD-L1抑制剂联合CTLA-4抑制剂的双免治疗比单药的各级不良事件发生率增加了3倍左右。
大部分免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗，严重者需要静脉注射免疫球蛋白，超过85%的患者可以通过停药和免疫制剂治疗得到缓解或治愈，但是有10-15%的患者即使使用激素，仍无法逆转，而出现肺纤维化，甚至危及生命。
总之，免疫治疗在临床已广泛使用，药虽然好，价格也大幅度降低变成平价药，但免疫治疗相关不良反应不容忽视，需要临床医生仔细甄别，及时发现并处理。尤其是免疫性肺炎，发生率并不低，需要与肺部感染、癌性淋巴管炎、放射性肺炎等鉴别，及时使用激素处理，有很大的逆转的机会。