人类的悲欢并不相通。
这大概是老张在病房里等待手术的时候，常有的感悟。
老张今年 49 岁，山东寿光人——就是那个蔬菜之乡的寿光，那里的葱长得能比人高。
其他病友们几乎每天刷着短视频打发时间，只有老张常常安静地站在床边，有时看着窗外，有时注目医生，正如一棵安静而朴实的葱，惯看秋月和春风。
但我从没见老张催过，他只是安静地等待。
日复一日的查房，小组长对他的问候，最后也只能简化为一句：「再等等哈。」
之所以不催，一个原因是疾病已经让他的嗓子完全沙哑；另一个更重要的原因，是他知道医生也骑虎难下。
那个时候的老张，还是寿光一个工厂车间的统计员，没累着也没摔着，烟酒不沾。虽然体力差了些，但一切都还过得去。
也是那年查体的时候，超声科医生惊讶的发现，老张的心脏主动脉根部已经像个瘤一样。正常人的主动脉根部像个精致的小酒杯，三片主动脉瓣是杯底，瓣上面形成增宽的窦部，构成杯壁。
这个杯壁的径线平均是 30 毫米，老张的已经达到 50。
12 年前的 BENTALL 手术顺利完成，老张回去依旧从事他的车间统计，爱人继续在中学教书，学霸儿子一路过关斩将，考进了北京大学。
12 年的沧海桑田，当年的主刀已经光荣退群，当年的助手已经长为现今的专家。老张谨慎地保持每年 1～2 次的复查，但更大的灾难却在悄悄酝酿。
由于某种未知的原因，老张其余的主动脉依旧不如常人那般坚实。主动脉的内壁，在高速血流的不断冲刷下，寻求一个突破的薄弱点。
去年的冬夜，内壁终于撕裂。老张那晚的感觉，应该像突然有坏人在拿刀割自己的后背。
县医院查到了，是夹层，主动脉内膜被撕开了，大量的血流从间隙不断涌入主动脉壁内，越填越多。这根人体的主要管道被迫发生淤血肿胀，安静的内脏神经瞬间感受到了巨大的牵扯力。
疼只是表象，更危险的情况在于，有效的主动脉管腔被持续压扁，无效的假腔继续充血，被夹层撕开的部分越来越脆弱，最后只剩薄薄一层膜兜着。
这层膜如果破了，就相当于从人体内部引爆炸弹，万劫不复。
去济南 200 公里，2 个小时；去北京 500 公里，7 个小时。老张有几个小时可以耽误？济南都不一定能撑到。
一家人去了我的母校附属医院，大师兄们按照夹层的破口位置，综合再次开胸的风险，谨慎选择了介入手术。
也就是仅仅通过输送支架，把内膜的破口完全盖住，让所有的血流改道进入支架，然后流向余下正常的主动脉，已经充血假腔结束持续扩张，逐渐凝结固化。
理论上来说，这样完全没有问题，大家都是这么做的。但老张的支架放进去后，遇到了更头疼的麻烦：内漏。
也就是说，支架没有完全奏效，依旧有血流沿着支架头端的缝隙继续流进假腔。这是谁也不愿看到的局面，只能说老张的主动脉内膜撕裂位置，可能比预期的更加棘手。
「如果不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。」
老张在持续的疼痛中等待着，在那个寒冷而漫长的冬天。
寿光的蔬菜，方且能在大棚中安然过冬，老张的痛苦，却与日俱增。
每次疼得受不了，他们就去县医院打针，缓解了再回家。而县医院医生的每次道别，都有种易水寒的悲壮。
当年的助手 Q 医生，已经成长为现今的专家，老 Q 主任。他看到老张的 CT 片，纠结地感叹他们来的太晚了。
内漏不但没有消失，反而在支架周围形成了巨大的主动脉瘤，被血液和血栓填满的瘤体直径已经接近 10 厘米。
扩大的主动脉瘤压迫到一侧喉返神经，老张声音完全嘶哑。剩余的主动脉也已经显著扩张，一直延伸到主动脉到两条下肢动脉的分叉处。
在老张的这后半生里，时间像一把利刃，无声地切割了他的大动脉，包括坚硬和柔软的一切。整条主动脉都已经废了，全都要换掉。
老 Q 所在的这个病房，手术范围已经超越了心脏范畴，一直延伸到人体主动脉的终点。
位置合适的病变，可以不开刀，放支架；单纯的瓣膜问题和小段主动脉置换，可以微创，开小刀；范围扩大的多个瓣膜、以及主动脉的弓部问题，就开常规的切口，算是开大刀；如果是范围更大的，整条主动脉都出了问题，那就要开很大很大的刀。
难题在于，心脏和它延续的主动脉系统，是三维而不是二维的，即不在一个平面，也不在一个深度。
心脏在胸骨后方，摸得到。主动脉和心脏分道扬镳后，向下继续挨着脊柱的左侧走，摸不到。它被保护的很好，前面是心脏、肺、还有一切的腹腔内脏，后面有肋骨，肋骨连着脊椎，脊椎和肋骨之间有竖脊肌（俗称的里脊，以肉质嫩而为人熟知）。
正中切口能完整显露心脏和脖子以下的主动脉弓部，但够不着大部分的降主动脉；左侧大切口能完整显露主动脉，但只能勉强看得到心脏，几乎没法做心脏和升主动脉的手术。
这个问题，整个血管外科的专家组讨论过不止一次，对于老张而言，综合目前的状态和操作的复杂性，这条貌似一劳永逸的双切口方案几乎不可能让他活下来。
那就分次来，正中切口先解决最关键的问题，也就是内漏，把动态的危险变成静态。几个月后，等老张彻底恢复了元气，再用一个很大的侧方切口一次性解决剩下的问题。
「如果不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。」
开放手术彻底解决内漏，公认的手术方式是换掉整个主动脉弓部，包括 BENTALL 手术后剩下的升主动脉、三个重要分支（双上肢、双侧颈动脉）、还有内漏周围的血管。
从主动脉根部到弓部的所有大血管，全部要换成人工血管材料。
原定方案是在全弓置换手术的过程中，向远端旧支架内塞入一枚足够长的象鼻支架血管，这样下次手术时，就能有个足够结实的近端口可以作为降主动脉置换血管的缝合缘。
否则，下次手术时，切开后只会看到烂作一团的主动脉瘤壁，和一层薄脆一样的介入支架，面临无处缝合的绝境。
Q 主任特意向厂家定制了一枚 160MM 长的支架血管，足够长，足够结实，只待手术中一把塞进那黑洞洞的降主动脉里。
全弓部置换手术最关键的步骤是主动脉弓的远端吻合，也就是 Q 主任把定制血管塞入原先支架，并且和另一截人工血管缝在一起的环节。
这个时候，需要将老张的体温降到 25℃ 甚至以下，除了大脑保持基本的低流量灌注，身体其余部位的血流几乎全部停止——这就是所谓的「深低温停循环」，时间越短越好，动作越快越好，它需要外科医生和麻醉团队、体外循环团队的配合高度一致。这也是为什么专家组否定双切口方案，选择分期。
但人算又一次失于天算。
原先的介入支架已经移位、弯曲成了很不友好的角度，Q 主任经过反复尝试，始终无法将定制的象鼻支架放入。
而老张已经处在深低温停循环的状态下，继续浪费时间，停循环带来的脑缺血、脊髓缺血、凝血机制紊乱和炎症反应将变得不可控。
手术的主要目的实现了，但手术的次要目的打了折扣。
这一次手术历时 7 个多小时，早晨开始，傍晚结束，助手们吃完早饭上台，下来正好吃晚饭。老张顺利恢复出院，重新回到家中休养，约定 3 个月后再来，Q 主任也有 3 个月的时间去思考二期手术。
当县医院的大夫们再次看到老张时，感慨万千。
「如果不吸收，你们就去北京，去上海，去一个敢给老张做手术的医院吧。」
3 个月的等待期，喜悦并未持续太久。老张除了声音嘶哑不轻反重，而且还出现咯血——这意味着老张的主动脉瘤进一步扩大，已经对左肺造成明显压迫。
动脉瘤压迫肺，就可能和肺粘连在一起，强行分离后，一个血乎乎的肺脏将成为另一个灾难。
咯血还不是一星半点，老张的贫血也已经非常严重。贫血会导致原本就止血困难的二期手术更加困难，缝合得再好，止不住血，就下不来台。
Q 主任的助手，S 医生，认真地和老张以及他爱人谈了二期手术的极大风险。这风险不仅来源于客观的身体条件，还在于手术中间的不可预知因素。
老张和爱人传达了他们整个家族的决定：一线生机足矣。
炎夏已过，萧瑟秋风今又是，老张又住进来了。消瘦、虚弱、失声，病房里也没有家人的陪伴。老张像文章开头写的那样，静静地望着窗外等待，等一个最终方案。
由于上次手术仅仅植入了软象鼻血管，长度不足以超越先前的介入支架，这次手术如何进行近端吻合就成了最大的问题。
一、如果不进行深低温停循环，当然对整台手术的止血难度和节奏把握都是好事，临时钳夹阻断近端的血流，无血状态下完成吻合。但老张的主动脉瘤已经有 10 厘米，局部钳夹已经不可能。其他的阻断方案，经过论证都不可行。
二、如果采用深低温停循环，敞开吻合近端，那就要拆除支架，去寻找那根不够长的软象鼻血管来续接。拆支架怎么拆？脑补一下，就是一根根去剪断介入支架的合金网格，这显然会增加停循环时间。
三、肺脏粘连的风险，一旦出现严重的肺出血，止血几乎不可能，情急之下就必须把左肺切除，需要胸外科的友军外援。但如果真的切除一侧肺，手术后仅剩的一个肺能不能支撑他脱离呼吸机？如果不能，又是灾难。
老 Q 主任再次想到了象鼻支架。这次，他想用一个更短的定制支架，就在深低温停循环下，从近端口逆向塞进去。支架扩开后，向上伸入原支架内固定，向下成为新的吻合口边缘。
接下来就是整个腹部脏器和肋间动脉的血管重建。简单来说，就是供应肝脏、脾脏、肠道、肾脏，以及不可或缺的脊髓供血的血管们，全都需要从病变的主动脉上切断，用人工血管续接。
最后在骨盆里，将整条人工血管和即将分叉的主动脉末端完成最终的吻合。
这样做，需要一个很大很大的切口。有多大？从背部，肋骨起源处，斜着画弧线，一直切到肚脐。中途剪开肋骨弓，然后人体的躯干将彻底敞开。
代价虽然巨大，但成功完成后，人体重要器官的血流都能在你的视野里完成了确切的重建。一切成效，都肉眼可见。
整个助手团队分为了两组，第一组随 Q 主任上台，争取到下午基本步骤结束；第二组在主要吻合完成后，逐个上台换下第一组，接手后续步骤。
老张的切口敞开了，巨大的主动脉瘤如同一个老式地雷，最后一次耀武扬威。
瘤体锃亮膨胀的外膜上密布着丝丝缕缕的血管，如同一条条血色的年轮。它的直径的确已经超过 10 厘米，不仅如此，在它经年累月的扩张过程中，蛮横地侵袭了周遭组织的领地，形成了忤逆正常解剖学的挤压和粘连。
这一次，天算站在了我们这边——左肺的确和动脉瘤粘连，但需要操作的左下肺区域还算干净，粘连部分坚决不招惹。
一大出血隐患排除，左肺也保住了。显露充分后，Q 主任上台，开始全身降温，心脏在 23 度的低温和充分减压中逐渐停跳，硕大的动脉瘤被剪开，定制支架顺利塞入。
7 分钟时间，完成近端吻合，之后立即开始复温并开放循环。剩余步骤都是针和线的游戏，缝合，检查出血，加固，周而复始。
对他们来说，这才是真正的手术开始。这个近一米的切口，所有的操作所经之处，以及所有的吻合口，都需要检查并做必要的加固。
相信哪怕是身经百战的外科医生，初见这台手术时也会发出上面的感慨。
当然，出血基本都是隐匿的，但这近一米的切口范围内，有大大小小几十处血管、肌肉、吻合部位需要检查，有切开的正常肌肉组织，也有弃用封闭的肋间动脉，还有无数伴随动脉瘤的终结而被迫退场的瘤体血管。
二组的四个助手两两组合，分别在胸、腹两个部分检查，一人负责牵拉和显露，另一人负责检查和加针。
电刀不断燎过成分各异的组织，焦糊的烟雾，混合着被汽化的血水，持续考验着人的耐力和心性。
这里已经不存在通用的理论，更多的是对实操能力的掌握。
这一组人上台时衣帽整齐，器宇还算轩昂。经过 3 个小时的不断查找、止血、查找、止血后，已是衣帽不整、口干舌燥。崭新的纱布源源不断地填塞进老张的各处吻合口，又不断有被血浸透的纱布被取出。
麻醉医生也是一位资深的输血专家，漫长的止血过程中，指挥着他的两位助手维持着老张的循环稳态。
偶尔问台上兄弟们一句：怎么样，有希望吗？台上不断回应着：有希望有希望，已经止地差不多了。差不多还是不够的，必须要有十足的把握才能结束。
2 个小时过去，依旧是这段对话，依旧是差不多了。
终于，第一组人回来了，重整旗鼓再次上台，把第二组助手的止血成果巩固后，开始关胸。
所谓成果巩固，就是又换了四双眼睛，把上一组人检查过的部位，再看一遍。否则一旦有残存的问题，你说是谁的责任？
关胸，也是关腹，这个一米长的切口，怎么打开的，就怎么一层层还原。切开的膈肌需要缝合，撑开的肋骨需要收拢，断掉的肋弓需要捆扎；此外还有腹部的多层肌鞘需要封闭。最后，用丝线一针针、逐层把这个一米长的切口皮肉部分，分三层关闭。
整个过程中，用血红细胞 4 个单位（约 400 毫升），血浆 800 毫升，血小板 2 治疗量。在同类手术中，可以说是省之又省了。
空荡荡的家属等候区内，老张家已经等待了 14 个小时的妻子和儿子，热泪盈眶。一切成效都肉眼可见，老张在第二天就脱离了呼吸机。
后续恢复顺利，最后一次查房时，来自寿光的老张，嗓音已经开始恢复，竖起了大拇指。长达 12 年的悲欢终于画上句号。
和大多数这个级别的外科专家一样，老 Q 很少发朋友圈。屈指可数的几张照片里，有一组是 6 年前他在美国参观阿波罗 13 号展览时的纪念。
阿波罗 13 号本是美国一次失败的登月任务，由于飞船舱体爆炸，氧气和电力大量丢失。三名宇航员在绝境中，用自身的经验和智慧最终完成了返回地球的自救之旅。
大血管外科的决策压力，即在于此，一招失误，台上将无路可走。唯有经验与智慧，指引我们前行。