失眠与焦虑在精神科均很常见，两者常同时存在，互相加重，显著损害患者的功能水平及生活质量，甚至升高患者的自杀风险。有效处理失眠及焦虑症状，阻断两者之间的恶性循环，对于改善患者的治疗转归具有重要意义。
在此背景下，《大咖访谈》第8期特邀天津市安定医院睡眠医学科张新军主任，围绕失眠与焦虑相关问题分享了精彩观点。
基于您的临床观察，精神科患者的失眠与焦虑之间存在何种相关性？
失眠与焦虑密切相关，互为因果，相互影响。焦虑会引起失眠，失眠也会引起焦虑。失眠往往是焦虑、抑郁的诱发因素，同时失眠症状也是衡量焦虑、抑郁治疗效果的重要指标之一。
焦虑引起的失眠问题不仅体现在入睡困难层面，而且体现在睡眠质量层面。比如，存在失眠问题的人在睡眠过程中会频繁梦到糟心的事情、过度担心未来，过分担忧躯体健康等，同时失眠患者大多存在过度觉醒等问题。
针对慢性失眠障碍伴有较为严重的焦虑症状的患者，治疗时首先要处理焦虑症状。常用的抗焦虑药物有苯二氮 类药物、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物、5-HT1A受体部分激动剂等。当患者的焦虑症状控制良好后，接下来医生需要评估患者慢性失眠障碍的控制情况：
第一种情况，患者的慢性失眠障碍控制良好。在此基础上，医生对于失眠问题的总治疗方针仍是失眠认知行为治疗。
第二种情况，患者的慢性失眠障碍控制较差。医生应对患者重新进行睡眠评估，考虑是否存在某些潜在因素影响睡眠，分析失眠障碍的起因，挖掘失眠背后的相关疾病，同时也应考虑这些疾病是否也是引起患者严重焦虑的根本病因。
临床上使用或联用苯二氮 类药物治疗失眠伴焦虑的优势有哪些？缺点及注意事项又有哪些？
苯二氮 类药物短期使用时能同时缓解焦虑症状和睡眠问题，但长期应用后的获益和疗效远低于本身带来的风险，这些风险主要体现在以下四个方面：
一、损害睡眠结构和睡眠节律。苯二氮 类药物仅能令慢性失眠障碍患者的浅睡眠增加，对患者的深睡眠不仅无显著改善作用，还有可能加剧深睡眠的减少。苯二氮 类药物半衰期较长，以阿普唑仑、氯硝西泮为例，患者服药后可能会产生日间嗜睡问题，进一步损害睡眠节律，而这种睡眠节律的损害反过来又会对夜间睡眠产生负面效应，逐步形成恶性循环。
基于您的观察，临床常用的抗抑郁药会对睡眠造成哪些影响？
某些SSRI类药物虽然可缓解患者的抑郁症状，但是却可能诱发或加重患者的睡眠障碍。比如，帕罗西汀会造成患者夜间觉醒次数过多和睡眠质量下降，而睡眠质量的下降则令患者残存的抑郁症状更难消除。去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NASSA）米氮平可能会诱发梦魇障碍、夜惊、睡眠瘫痪、不宁腿综合征等睡眠障碍。
相比于苯二氮 类药物，以坦度螺酮为代表的5-HT1A受体部分激动剂具有哪些优势？
5-HT1A受体部分激动剂坦度螺酮在改善焦虑症状的同时可以增加深睡眠，不易诱发或加重睡眠障碍，也不太影响认知功能和记忆力，还可以规避苯二氮 类药物的风险。对于慢性失眠障碍伴有焦虑的患者，临床上建议采用坦度螺酮联合失眠认知行为治疗的方案，在缓解焦虑的同时既不会对睡眠结构产生影响，也不会诱发其他的睡眠疾病，远期收益较好。
基于国内的临床现状，您对于一线精神科医师开展失眠认知行为治疗有何心得或建议，可否简要分享给广大同仁？
失眠认知行为治疗是目前主流指南推荐的失眠一线治疗手段，已被精神专科医师广泛用于临床。但是在综合性医院以及非精神专科，部分医师虽然对失眠认知行为治疗具备深厚的理论功底，在具体实践过程中可能存在以下三方面问题：
一、医师对失眠障碍病因欠缺理解。同样是失眠患者，运用同一种失眠认知行为治疗方法，为何治疗效果却存在差异？这可能是失眠障碍背后的病因不同所导致的。在治疗失眠时，医师不应只关注失眠本身，更应关注深层次的病因问题。
二、医师对失眠评估不够全面。实施失眠认知行为治疗的前提是精准地评估睡眠问题，某些医师可能在评估不全面的情况下盲目地实施失眠认知行为治疗，导致治疗效果不理想。所以，某些时候患者治疗效果不佳并不一定是治疗手段的问题，而可能是前期评估环节的工作不到位。
三、医师对药物在睡眠方面的影响欠缺理解。许多慢性失眠障碍伴焦虑的患者可能需要联用多种药物。如若在初期治疗时选用对睡眠影响较大的药物，如苯二氮 类药物，在后期实施失眠认知行为治疗后逐步更换或减停某些药物时，易造成焦虑症状反复。在这种情况下，医师可以适当增加抗焦虑药物的使用，如坦度螺酮，以期实现平稳过渡，顺利完成失眠认知行为治疗。
假如医师在最开始处理时就考虑到药物对睡眠的影响，主动选用一些对睡眠影响较小的药物，则在后期更换或减停药物时便不易出现症状波动。因此，失眠认知行为治疗的顺利实施离不开药物的合理使用和合理替代。（终）