A022年2月17日-19日，ASCO-GU大会在美国旧金山线下举行，首日不仅发布了前列腺癌几大前瞻性III期临床研究的重磅结果，同时也报道了多项MCSPC真实世界研究。近年来ADT联合新型内分泌或多西他赛等新型联合治疗较单纯ADT或ADT联合第一代非甾体抗雄治疗晚期前列腺癌患者呈现显著获益，推动治疗观念及治疗方式的变革。2021年国内及国际指南正式不再将单纯ADT作为MHSPC的标准治疗选择，除有联合禁忌症外，一经诊断出MHSPC，优先推荐基于ADT的新型联合治疗。本文特别邀请来自四川大学华西医院曾浩教授就大会更新的MCSPC真实世界研究给予解读及点评。
这是一项基于美国OPTUM RESEARCH数据库的回顾性队列观察研究，2014年1月1日至2019年6月30日期间共纳入4675名接受治疗的MCSPC患者，其中2928名患者接受过肿瘤专科医生及泌尿专科医生的诊疗，766名仅接受过泌尿专科医生的诊疗，932名仅接受过肿瘤专科医生的诊疗。
结果显示，对于全部的MCSPC 患者人群，2014至2019年ADT+新型内分泌治疗的占比显著增加，多西他赛+ADT、第一代非甾体抗雄+ADT及单纯ADT使用均呈现不同程度的下降。对于不同转移灶的患者，也观察到类似的变化趋势。
本研究展示了2L的治疗选择占比以NHT为主，但由于不清楚患者从何种治疗进展，尚难以解读对序贯选择的考量，尤其既往有NHT治疗史的患者。但有趣的是，3L治疗最常见的治疗选择是NHT，其次是ADT联合卡巴他赛/RA-223。
新型联合治疗作为MCSPC一线治疗的患者全程管理一直是临床医生关注的实际问题。针对MCSPC一线治疗选择，虽然未报道骨转移的数量分布情况，但令人吃惊的是，仅骨转移或仅骨合并淋巴结转移的患者接受强化治疗的比例略高于伴随内脏转移的患者。而内脏转移队列中有更高的比例接受NHT+多西他赛+ADT的三联治疗（FIG3 “OTHER“治疗）。针对于后续序贯治疗选择及不同治疗顺序的分布及随访数据仍有待进一步分析，来协助临床优化治疗策略。
研究总共纳入304名MCSPC患者，最常见的突变基因为TP53、PTEN及SPOP。与非新诊高瘤患者相比，100名新诊高瘤患者（CHAARTED标准）基线时刻TP53及BRCA2突变率显著更高。而两组间的基线特征差异与基因突变差异的相关性有待进一步分析。
接受ADT+NHT/化疗的新诊高瘤MCSPC患者中影响PFS及OS的多因素分析及思考
本次分析的纳入85名新诊高瘤MCSPC患者,其中45人接受ADT+NHT，40人接受ADT+多西他赛，两组的中位PFS分别为23M和14个月，中位OS为63个月和36个月。多因素分析显示，接受新型联合治疗(NHT或多西他赛)是唯一显著影响PFS的因素，但却未显著影响OS。
通过非直接比较PEACE-1的中位OS研究结果（ABI+DOCE+ADT VS DOC+ADT：61M VS 42M）引发更深入和有价值的思考：PEACE-1发布的MCSPC三联强化治疗中是否存在主导疗效的治疗成分?若ABI是该阶段的主要疗效产生因素，该三联强化是否真的由于ABI+ADT的二联治疗。本研究初步发现ABI+ADT的OS与 ABI+DOCE+ADT相当，所以未来仍需要开展相关的研究进行证实三联治疗DOCE的价值，并需要找综合考虑不良反应及生活质量。
大会136#摘要通过荟萃分析比较了MCSPC一线强化治疗与新型联合治疗的疗效，结果显示一线三联强化治疗较一线化疗+ADT显著推迟疾病进展，与一线新型内分泌+ADT仍需要进一步数据生成及分析。摘要132#也进行了关于三联强化治疗与新型联合治疗间的荟萃分析，结果提示三联强化治疗可能带来更好的RPFS及OS获益但同时合并更高的治疗毒性反应，新型联合治疗对于高龄及低瘤患者仍具有优势。
如何进行患者选择及治疗选择实现患者的疗效及安全性获益，仍需要RCT的长期随访结果及事后综合分析结合临床洞察提供更多的线索。
接受新型联合治疗后为达到优效PSA应答（PSA≤0.2 NG/ML）的患者基线及生存结局分析
既往在RCT的事后分析结果显示，MCSPC一线接受强化治疗后达到PSA≤0.2 NG/ML较未达到的非优化应答人群相比，与改善OS显著相关相关。本次分析在真实世界也呈现出一致性，无论是NHT+ADT还是多西他赛+ADT，达到PSA≤0.2 NG/ML的患者较未实现者的PFS（60.6 VS 13.2M, P
早在SWOG9346研究中就提出MCSPC接受ADT治疗7个月后，PSA下降达到4NG/ML及0.2NG/ML可以将患者分为3个预后组，降至0.2NG/ML一下患者预后最佳。随着新型联合治疗进入一线，CHAARTED、LATITUDE及TITAN研究事后分析也报道了实现PSA≤0.2NG/ML，患者显著降低死亡风险，提示无论何种治疗治疗后应答是重要的预后指标。
86 # 摘要中加拿大一项纵向观察研究，140名患者接受至“BEYOND ADT“时间评估，结果显示81%的患者在接受ADT治疗3个月内接受强化治疗，19%的患者接受仅ADT治疗超过3个月后进行治疗强化，不同时长进行治疗强化的原因及患者的结局有待进一步分析。SWOG9346研究中就对即刻还是适当延迟的ADT展开探索，那么由此也引发对当下治疗选择的决策思考：在一线首选举棋不定的前提下，可以尝试用传统药物治疗3个月，如果一旦PSA无法下降到0.2以下，立即更换为新型联合治疗模式，仍然有超过70%患者可以达到0.2以下。这是对新型联合治疗方案的真实世界的合理选择模式的探索思考，有待进一步数据的生成和分析。
MCSPC一线使用新型联合治疗进展后与MCRPC一线使用新型联合治疗进展后的生存分析观察
2011年至2020年间共172名在转移性前列腺癌（MCSPC+MCRPC）使用一线新型内分泌联合ADT发生进展。结果提示无论在哪一阶段一线使用NHT，进展后OS在真实世界观察中小于2年，MCSPC一线NHT进展后的OS达23个月，MCRPC一线进展后达17个月，未见统计学差异。研究者分析原因可能包括目前临床仍未广泛使用超出AR信号通路及TAXANES介导的微管抑制通路之外的治疗；不同治疗顺序的治疗差异尚无前瞻性研究证实。
在本研究中观察观察到无论MCSPC及MCRPC一线使用过NHT+ADT的新型联合治疗进展后OS相当，引发思考：该研究提示后续生存延长空间相当，如何尽可能延长一线NHT+ADT治疗时间可能是延长患者生存的关键；新的治疗通路依旧是需要探索的方向；MCSPC进展患者样本量较少，仍需要更大样本及长期的随访数据。同时随着MCSPC一线使用NHT不断增加的趋势，应该开展MCSPC一线NHT+ADT进展后的RCT研究协助全程管理的优化。
本研究未披露详细的序贯选择及不同治疗组的预后，我们可以转到ABSTRACT 60#一项加拿大多中心的回顾性分析中可以看到MCSPC一线接受NHT+ADT进展至MCRPC的序贯治疗及随访。
本研究虽然也因为接受NHT+ADT的MCSPC患者尚未进展而受限于较小的样本量，观察到的患者主要是2年内发生进展病例，但依旧带来了重要的真实世界发现：真实世界NHT+ADT进展后序贯序贯是多西他赛化疗、不同机制的NHT、靶向放射治疗。有趣的是，NHT+ADT的PSA应答率虽弱于NHT NA VE的RCT中MCRPC一线使用NHT的应答率，但较其他治疗依旧显示出良好的PSA应答。OS的分析仍需要扩大样本量及更长期的随访。
除了NHT+ADT，MCSPC一线多西他赛化疗+ADT也是标准准治疗之一，ABSTRACT107# 一项意大利多中心、前瞻性纵向观察研究就分享了MCSPC接受化疗后的进展模式[HZ1] 的观察结果。研究纳入166名接受多西他赛化疗的新诊MCSPC患者，81%完成6个周期的治疗，中位随访时间27.9个月，全部患者的中位进展至去势抵抗时间（TTCR）为14.3个月，中位生存（OS）是41个月，自MCRPC诊断的中位生存为19.6个月。122名患者出现PSA或者影像学进展事件，其中60%出现新发转移灶（NMS）。虽然NMS组较非NMS组有更高比例的淋巴结进展及骨进展，但组间中位TTCR、OS（NMS VS NONNMS: 34.8M VS 41.3M）及MCRPC诊断的中位生存(14.8M VS 20.7M)均未见显著性差异。研究结果提示MCSPC接受化疗+ADT的患者主要进展模式为影像学进展，新发灶出现是否有预后价值，仍需进一步随访。
解读完“四重奏”以及同步引申的其他研究数据，更加引发我们的思考：MCSPC一线使用新型联合治疗，在进入CRPC后是否影响后续治疗及新的治疗手段的应用等仍然需要大样本及长期的随访观察，值得探索总结。
ABSTRACT16#多国15824例线上患者调研转移性前列腺癌患者有更高比例因症状驱动而被确诊；转移性前列腺癌最常见的治疗方式是内分泌治疗，在美国和德国有近50% 的转移性患者接受前列腺切除术（详细信息未展示）。
ABSTRACT43#美国多中心回顾性纵向观察研究显示MCSPC一线使用APA在6个月及12月实现PSA90应答与RCT相当；不同NHT在快速深度应答上有差异，APA较ENZA更早实现更高比例PSA90应答。
ABSTRACT45#单中心39例MCSPC患者调研显示自付比例、症状及肿瘤负荷至影响一线选择的重要因素。
ABSTRACT109#PET(FLUCICLOVINE/PSMA/CHOLINE)诊断的寡转移患者接受系列SBRT治疗的可行性及独立于系统治疗的PSA应答。
真实世界研究不仅仅RCT的验证和实践，更是临床医生在实践中引发思考和新一轮循证探索的开端。每一位医生都未曾停止在临床诊疗中为每一位患者争取最大的临床获益，期待更多高质量的真实世界数据的产生！