医师报讯（融媒体记者 王璐）今年，健康中国行动推进委员会办公室再次发布了《健康中国行动2022年工作要点》，其中再次提到，要以高血压、糖尿病等慢病为抓手，指导各地提升基层慢病医防融合服务能力。而糖尿病作为“慢病之王”，从2011 年至2021年，仅在我国，其患者人数就由 9000 万增至 1.4 亿，增幅达 56%。
日前，《医师报》携手礼来制药、勃林格殷格翰，特邀国家卫健委药物与卫生技术评估中心副主任、卫生发展研究中心教授赵琨，西南医科大学附属医院党委书记徐勇，北京医院医疗保险管理处处长张群，上海交通大学医学院附属仁济医院药学部主任林厚文，于5月30日开展了主题为“健康中国行动：加强慢病管理，促进合理用药”的直播论坛，就“我国糖尿病防控重要举措”“新型糖尿病药物可及性”“临床药物遴选要求”等话题进行深入交流。此次直播吸引了超30万医务和医疗行业工作者观看，部分话题引发评论区热烈讨论。
徐勇书记介绍，作为一个严重影响国民健康的慢性疾病，糖尿病常被称为“甜蜜的杀手”，而要想有效控制其发生和进展，则需要国家、各级政府乃至行业专业领域共同发力。
从政策上来说，《健康中国2030规划纲要》曾明确指出，要实施慢病综合管理。这其中就包括要把糖尿病作为重要疾病来加以综合干预和覆盖：到2022年和2030年，我国18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上，糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上。由此可见国家对糖尿病防控的高度重视。
而明确的规划和政策需要配合切实具体的实施方法，才能让糖尿病患者的利益得到切实保障。在医保政策和药品集采方面，相关机构不仅要保证糖尿病药物品类的广泛覆盖，更要将新增品种及检查项目尽快纳入报销政策，才能让更多患者从中获益。“以北京为例，医保报销政策一直着力于为糖尿病、高血压等慢病患者减负。”张群处长介绍，“无论是各类药物，还是检查项目，抑或是一些新进研发上市的治疗项目与药物，大部分都在此之中。” 另一方面，我们需要继续积极推进分级诊疗，达到慢病关口前移，保证糖尿病等慢性病患者在基层医疗机构即可完成就近就诊和开药。“随着‘慢病患者用药进社区’‘长处方’等制度政策的落地，分级诊疗模式的作用变得日渐明晰，糖尿病等慢病患者看病难、拿药难的问题得到了切实缓解。”
在行业领域上，如中华医学会糖尿病学分会、内分泌学分会，会根据临床进展与研究更新糖尿病相关指南，从而保证专业医生能及时了解到糖尿病相关的最新诊疗策略以及新药研发进展。“值得一提的是，一些新药的研发与问世，不单很好地控制了血糖，还对一些重要脏器起到了很好的保护作用，从而进一步提高了临床疗效。”张群处长补充道。
临床对糖尿病药物的期待不只降糖
“随着糖尿病药物研究和临床应用的增多，临床医生对于糖尿病药物的考量也不再只集中于有效降糖这一点之上。”
徐勇书记介绍，除了降低血糖这一基本要求外，临床医生还要考量药物本身的不良反应是否严重、是否会引起其他脏器损害。众所周知，糖尿病的主要危害是由血糖异常而引发的并发症，涉及心血管、肾脏、视网膜和神经等。而如果降糖药物能在降低血糖的同时，延缓或减少糖尿病并发症的发生、发展，则会成为临床优选。以SGLT2抑制剂――恩格列净为例，就有很多循证医学证据证明，它不仅能降低血糖，还能对心血管乃至肾脏起到保护作用。
“除此之外，药物经济性以及患者依从性也需要被纳入临床考量。”徐勇书记表示，“绝大部分糖尿病患者都需要终身治疗，如果药物价格便宜，用药方式更为便捷，糖尿病患者对治疗的接受度也会随之增高。”
“SGLT2抑制剂恩格列净在我国应用的时间近五年，已在全国5000多家医院使用，其良好的普及性一方面归因于其能达到降低血糖、控制并发症、减重减脂的综合代谢效果；另一方面也与其价格日渐亲民有关。”林厚文主任介绍，“糖尿病患者必然要面对的一个问题，就是心肾疾病负担，而如何向这些共病患者优先推荐这些新作用机制的药物，是我们临床医师和药师的职责之一。在上海仁济医院，SGLT2抑制剂就有三种，涵盖原研药与国产药，保证患者能有更多选择。其中，进口恩格列净患者日均药费在4元左右，对患者负担较低。”
“目前，我们也在逐步完善药品在二级医院、基层社区的可及性问题，持续加强对基层医师的培训，注重患者教育的推进。”林厚文主任表示。
“面对众多的医疗技术产品和药品，如何使各级医疗机构急需和必需的药物均得到保障，是我国提出基本药物制度的初衷。”赵琨主任说道。
以糖尿病基本用药为例，要想解决这一问题，首先要做到的就是保障各级医疗机构的糖尿病患者都能买到适合自己病情的各类药物。而在相同作用机制下，首要关注的就是药物的安全有效性，尤其是要解决血糖控制率以及持续稳定性的问题。在此之后，才会考虑其是否便宜可及。“也就是说，相比于经济性，安全有效性才是基药考虑的首要问题。”赵琨主任总结道，“在安全有效的基础上，还应该考虑药物的产能，以及物流是否可以保证对各级医疗机构的全面覆盖。”
而除了基药目录，国家药品带量采购也是近年来非常重要的政策，如何保证二者衔接也成了摆在医院管理者面前的问题之一。针对这一点，林厚文主任发表了他的看法：“基药和集采不是目的，只是手段，如何将最优的医疗资源配置好，从而让最广泛的人群得到更好的医疗资源，是永远的话题。从管理层面来说，在实行国家带量采购政策的过程中，要考虑患者、医生、临床药师等多方需求的平衡，不能一刀切，要考虑原研药和仿制药各有其不同的适用人群。”
在推进医疗改革的过程中，机构会从临床角度了解各类药物在真实世界使用过程中的反馈，以此为国家政策制定提供更多的证据。“这是药品临床综合评价作为药品供应保障决策重要技术工具的最主要功能。”赵琨主任介绍，“它不仅是基药目录的考量标准，也是临床医院进行药品采购的考量标准。在这一过程中，要利用医疗机构的真实数据，进行安全有效性、经济性、创新性、药物作用机制乃至可及性等各方面的对比，最终主导临床决策和行政决策。
赵琨主任认为，在某种程度上，糖尿病最能检验出我们医疗卫生服务体系的韧性情况如何。“慢病的管理不是一家之治，而是需要各部门共同协调、全社会协同治理。”赵琨主任语重心长地说。
“基层是慢病管理的第一道防护网，基层的医务人员是慢病管理的守门员。从医保基金的管理上，可以省掉许多既往用于严重并发症的后期治疗，因此把较好的资源放到基层去，才能真正把慢病窗口管理好。”张群处长表示，“我也希望相关药企也能在考虑疗效安全有效的同时，注重依从性的打造，保证新药及时纳入医保，惠及更多患者。”
除了医保工作的推进、医疗卫生技术的完善外，还要加强对基层老百姓健康素养的培养，通过加强疾病科普，提倡慢病自我管理，提升患者自我管理意识，从而达到事半功倍的效果。