2015年新生儿窒息复苏指南
国际复苏联络委员会（International Liaision Committee on Resuscitation，ILCOR）是1992 年成立的致力于急救及复苏研究、培训、推广的组织，成员包括美国心脏学会、欧洲复苏委员会、澳大利亚复苏委员会、新西兰复苏委员会、美洲心脏基金会、亚洲复苏委员会、加拿大心脏及卒中基金会、南非复苏委员会。鉴于学科的快速发展及知识、信息的快速更新，复苏领域的新进展需不断评估及引入日常实践。ILCOR 每5 年组织全球致力于复苏领域研究及实践的专家及有关人员更新各专业相关指南。2015 年1 月31 至2 月3 日，来自39 个国家和地区的代表参加了在美国得克萨斯州达拉斯市举办的ILCOR 会议。会议分为院前急救、基础生命支持、高级生命支持、冠心病症状、儿童生命支持、新生儿生命支持、教育、实施及团队培训等几部分。除大会讨论各专业组共同关注的问题外，主要时间为各专业组分组讨论。讨论议题针对近年来各专业进展及既往工作提出的问题，包括人群、干预、比较和结局（population，intervention，comparison，outcome，PICO），
并对临床实践指南达成共识。会议结束后，写作组专家会对相关领域的治疗指南或专家共识进行更新，并刊登在2015 年10 月的 Circulation 及Resuscitation杂志。ILCOR 允许各国根据本国实际情况对各专业复苏指南进行少量调整，但建议应基本遵从根据科学研究进展达成的实践指南。新生儿复苏专业组是ILCOR 下属的专业委员会之一，致力于新生儿复苏指南的制订及修订，具体工作由美国儿科学会负责。历时20 余年，ILCOR 新生儿复苏专业组成员从最初的美国和英国的基本成员发展至来自全球10 个国家的成员，达30 余人。2015年的新生儿复苏指南凝聚了多国新生儿复苏领域专家的集体智慧，克服了2010 年新生儿复苏指南知识不足、证据缺乏等问题，不断收集、跟踪相关研究的进展，并通过讨论、分析、分享证据，在新的电子信息处理及管理系统支持下，经集体讨论最终达成共识，是一个虽漫长但精益求精的过程。用于证据评价的文章均为经审阅后以英文形式发表的临床研究、基础研究及复苏模型研究的论著。
2015 年ILCOR 新生儿复苏专业组讨论的PICO 包括以下内容。
1. 产房内有自主呼吸但存在呼吸窘迫的、胎龄＜ 30 周早产儿持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）
与间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）效果比较：以支气管肺发育不良、死亡作为主要评价指标，以颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎、气漏、严重早产儿视网膜病变为相关评价指标，结果首先推荐产房内使用CPAP。
2. 早产儿产房内复苏时通气策略的选择：主要关注是否使用延长吸气时间（＞ 5 s）的肺复张策略，现有证据不支持使用。
3. 喉罩气道的使用：对比需正压通气新生儿使用喉罩气道与面罩、气管插管的效果及其安全性的研究显示，喉罩气道是可选用的安全正压通气途径，但无证据显示以其替代面罩。
4. 需正压通气早产儿复苏用氧浓度：研究主要集中于氧气浓度21%~30%（低浓度氧）与50%~100%（高浓度氧）复苏近远期效果比较。现有2 项研究正在进行中，低浓度氧复苏组的优势主要体现在视网膜病变减少；死亡率、支气管肺发育不良、颅内出血、心率恢复＞ 100 次/min 所需时间等指标均无明显差异，因此推荐早产儿复苏应控制用氧。一旦使用氧气，应监测脉搏血氧饱和度，逐渐下调用氧浓度以达到适宜脉搏血氧饱和度。避免使用高浓度氧气开始早产儿复苏。但早产儿适宜或目标脉搏血氧饱和度仍有争议。现有基础研究倾向于空气复苏，但研究对象均为出生1~3 d 已完成出生转换期的动物，自主呼吸已稳定建立，肺内已不含羊水，并且采用的急性、快速、完全缺氧模型，与临床上新生儿出生时情况有很大区别，因此，研究结论难以被临床借鉴。
5. 出生时未能建立自主呼吸的新生儿（包括早产儿及足月儿）复苏时使用呼气末正压问题：虽然使用呼气末正压有造成二氧化碳潴留、增加气漏的风险，但根据现有研究证据，还是推荐使用呼气末正压，但何为恰当的呼气末正压尚无推荐，现有研究采用的呼气末正压仅限于5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。T 组合复苏器与有呼气末正压的球囊通气效果比较：现有研究主要针对晚期早产儿及足月儿，建议使用呼气末正压，但无证据显示T 组合复苏器优于带或不带呼气末正压的自动充气式复苏囊。
6. 羊水胎粪污染无活力新生儿的处理：由于既往新生儿复苏指南及教程推荐，羊水胎粪污染无活力新生儿气管插管吸引与否的研究难以被批准，因此，没有任何新的处理建议提出。目前推荐不必对羊水胎粪污染无活力新生儿常规进行气管内吸引，除非发现存在气道梗阻。此推荐基于气管插管可能造成损伤及有可能耽误复苏时间，但如果一旦开始正压
通气再发现气道梗阻，可能为时已晚，有加重胎粪吸入综合征的风险。
7. 需要复苏的早产儿延迟脐带结扎（延迟至少30 s）的相关问题：延迟脐带结扎有利于降低颅内出血、新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，有利于出生后早期循环稳定，但存在胆红素水平升高及需光疗等风险。对于住院时体温没有影响。推荐不需复苏的早产儿可采用延迟脐带结扎策略，但对于需复苏者如何处理没有推荐。
8. 脐带挤压问题：现有研究仅限于极低出生体重早产儿，在尚未钳夹脐带前对距新生儿端20 cm 处的脐带连续挤压3 次。此方法有利于稳定血压，减少血管活性药物使用，增加血红蛋白浓度，减少输血，但对死亡率、颅内出血发生率、光疗使用率、体温稳定等指标没有影响。对不能延迟结扎脐带的极低出生体重儿，建议采取此方法。
9. 产房内使用除辐射台以外各种保暖设备的建议：研究主要针对胎龄＜ 32 周或出生体重＜ 1 500 g 的早产儿。保暖方法包括塑料膜包裹、戴塑料帽子后再戴棉布帽子、使用其他加热设施等。重点关注是否可降低低体温（＜ 36 ℃）的发生率。无论发达地区还是资源缺乏地区，均可考虑母婴皮肤接触，但对于胎龄、出生体重较低的早产儿（特别是胎
龄＜ 30 周），应非常关注母婴皮肤接触的安全性。推荐在产房内通过各种手段维持体温在36.5~37.5 ℃，因为文献提示长时间低体温增加死亡率，低体温患儿体温提升0.6 ℃可降低肺出血及减少死亡率。
10. 非治疗性低体温复温速度：尚无复温速度≥ 0.5 ℃ /h或＜ 0.5 ℃ /h 的推荐。
11. 母亲发热或低体温对新生儿的影响：母亲发热与新生儿不良预后有关，但无证据表明控制母亲发热能改善新生儿预后。无母亲低体温的相关阐述。
12. 资源有限地区对于缺氧缺血性脑病新生儿亚低温治疗建议：现有研究已证明，对缺氧缺血性脑病患儿进行亚低温治疗可降低死亡率及改善预后，建议进行。维持体温在33~34 ℃，应具备生命支持条件，保障治疗安全。
13. 复苏时限问题：胎龄≥ 36 周的晚期早产儿及足月儿出生时Apgar 评分0 分，经积极正压通气、胸外按压、药物治疗后，10 min Apgar 评分仍为0 分时，可以考虑停止复苏。小组讨论存在较多争议，建议应根据后续治疗能力、家长态度决定复苏持续时间。总体讨论认为10 min 停止复苏为时过早，此时可与家长交谈有关预后并讨论治疗是否继续。胎
龄≥ 34 周的新生儿，生后正压通气超过20 min 仍无自主呼吸且Apgar 评分仍≤ 3 分是不良预后的指征，在此情况下可根据当地进一步治疗的资源、家长要求等个体化决定是否继续复苏。
14. 双手环抱双拇指法或双手指法胸外按压比较：根据按压深度、操作过程有效性，推荐使用双手环抱双拇指法。
15. 胸外按压与正压通气的比率：由于成人及儿童采用不同的比率，因此提出此评价问题。现有研究仅限于动物研究及复苏模型研究，未发现其他通气比率（9:3、5:1、15：2）优于目前采用的3：1。考虑到新生儿需要复苏的原因主要是出生窒息，呼吸支持格外重要，因此仍推荐继续
使用3：1。一项复苏模型研究发现，采用120：40 的胸外按压与正压通气比率进行非同步胸外按压与正压通气，可改善分钟通气量；但一项动物研究显示，采用3：1 的非同步复苏，实验动物恢复自主循环后存在较严重的酸中毒及高碳酸血症。
16. 复苏时使用设备监测问题：目的为指导复苏过程及监测复苏效果。实时监测有助于提高复苏的安全性，但不一定与预后直接相关。现有监测主要指正压通气时进行呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、心电图监测。虽然目前缺乏有力证据及存在认识不足，但仍对复苏时使用反馈设施持肯定态度。虽然在复苏时放置心电图电极需要一定时间且存在困难，但心电图有助于快速、准确获取非胸外按压新生儿的心率。
17. 复苏培训频率问题：通过研究受训者反馈及复苏效果，目前推荐培训频率≥ 1 次/ 年，但非常强调应充分考虑受训者的需要、存在问题及弱点，同时进行团队合作培训。频繁培训的费用问题亦应考虑。
18. 复苏教员选择、培训及评估问题：选择的教员应有从事教学的热情及良好的临床实践经验。教学中强调与学员及时互动，培训后通过问卷及口头评价关注教员培训效果。培训教员时应注意交流方法，并指导教员如何与受训者交谈及开展教学工作。
以上内容为笔者参加会议的理解、记录及解读。详细内容请关注2015 年10 月Circulation 及Rescuscitation杂志即将刊出的2015 年新生儿复苏指南。
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