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【好爸专访】邵肖梅：早产儿脑损伤不是接种疫苗的禁忌症！
邵教授 电话专访
小好爸：
邵教授，您好，我想代表妈妈向你提一些问题，这些问题大多是妈妈们目前经常遇到的一些疑惑。主要是关于脑部神经方面的，希望您能做一下解答。很早之前，我看过您和韩玉坤教授一起写的缺血缺氧性脑病的书，书里写的很多案例都很好，但很多妈妈都有疑惑，因为缺血缺氧性脑病这个名词让人看起来非常害怕，是否缺血、缺氧（大脑）一定会出现缺血缺氧性脑病（HIE）呢？如果确诊HIE后，是否一定会有后遗症呢？
邵肖梅：
HIE是指足月儿，或者是临近足月（36周、35周）的早产儿，因出生前、出生时及出生后的缺氧缺血引起的一种脑损伤，也是造成新生儿死亡和新生儿发育障碍的主要原因，所以这的确是常见的困扰年轻爸爸妈妈的情况。比如说我的孩子出生时有窒息，诊断为HIE，恢复以后，也会问：“医生，我该怎么办？要不要用高压氧啊？”等等。因为时间有限，我想就大家对新生儿HIE这方面存在的一些误区给大家做一些解答：
第一、新生儿窒息不等于HIE，宝宝出生时出现窒息并不一定就会发生HIE，一般而言，窒息的发生率为7%左右，而HIE的发生率仅为2%o（HIE患儿数／活产儿数），所以HIE的发生率远远低于窒息的发生率，只有很少的一部分孩子会发生HIE，那么HIE怎么诊断呢？
它需要具备几个条件：
（1）产时宫内窘迫史（如胎心率≤100次/分，持续5min；羊水Ⅲ度混浊等）;
（2）出生时重度窒息（1分钟Apgar评分≤ 3分，5分钟≤5分）；
（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时；
（4）除外其他疾病引起的神经系统损伤。
只有具备这四个条件才能诊断HIE。但是很多基层医院，不管这个孩子有没有这些症状，也不管是否有窒息病史，仅根据头颅CT出现广泛低密度影就诊断为HIE，引起家长的高度紧张，所以我想对家长说：必须具备这四个条件才能诊断为HIE！至于HIE是否会遗留脑瘫，智力低下，我想告诉大家：HIE并不等于脑瘫和智力低下，并不是所有孩子都会遗留后遗症的。这主要取决于两个因素：
（1）HIE的严重程度。根据HIE的临床表现，可以将HIE分为轻、中、重三度。轻度患儿，除具备以上四个条件外，无惊厥，无呼吸障碍（脑干体征），仅有轻度神经系统症状。若出现惊厥、抽风，即为中度。若抽风很严重，同时伴呼吸障碍，需要用呼吸机辅助呼吸，即为重度。如果仅为轻度HIE，那么神经发育基本上与正常孩子差不多，一般不会有大的问题，这个请爸爸妈妈放心，因为绝大多数孩子都是轻度HIE，但如果是中度以上，预后就比较差，中度HIE患儿发生后遗症的比例为30%左右，重度则高达60%~70%。
（2）损伤部位。绝大多数HIE患儿的损伤部位在大脑皮层的旁矢状区，这个不会造成脑瘫，但是有小部分孩子因缺氧严重，产时急性发作，损伤部位在基底核和丘脑，这种孩子就有发生脑瘫的风险。
HIE的治疗：目前仍是对症支持疗法为主，出生后6小时内采取72h亚低温治疗，具有很好的神经保护作用。至于高压氧、神经营养因子、神经节苷脂、干细胞移植等，目前尚不推荐临床应用，因为它还缺乏临床安全性和有效性的随机对照临床试验。但是在外面医院这些药物用的非常广泛，普遍存在“过度治疗”的问题！很多家长都会问我，这些到底要不要用，到底有没有用，因为有时候医院会打电话让你去做高压氧啊，治疗一个疗程、两个疗程、三个疗程，不仅打针，而且还在叫你用高压氧，那么到底有没有用？家长都不清楚。这里我想告诉大家：这些都是没有用的，这些钱是白花的，因为这些药物包括高压氧的应用都需要在HIE的治疗时间窗（缺氧缺血后的6~12小时）内应用才有效，出院后应用已经早就过了治疗的时间窗了。另外，有些药物如神经生长/营养因子因为分子量太大，不能透过血脑屏障，用也是白用的啊！因此新生儿HIE的临床治疗循证指南均不推荐这些药物或疗法的应用，它必需要经过大样本的临床安全性和有效性的随机对照试验证实其确实安全和有效后才能考虑临床的应用问题。
小好爸：
有些医生在做完CT之后，就会做出HIE的诊断，但根据您刚刚说的表现来看，仅仅是CT的结果并不能判断是否是HIE对么？
邵肖梅：
对，HIE的诊断主要依靠临床，而临床它是要有那几个条件，而不是靠影像。早期神经影像学表现为CT广泛低密度影，这是脑水肿。从2005年之后，HIE的诊断标准中就已经废除了CT的这个标准。因为在窒息缺氧后的早期一般都会出现脑水肿，但是不一定就都会发生HIE啊！
小好爸：
所以很多家长从CT的结果（如片子上有大面积的低密度影）去判断是否有HIE，这个是不正确的。
邵肖梅：
对，这也是造成在我国普遍存在的HIE诊断“过度化”的原因之一。CT在HIE的诊断中价值是有限的，但是核磁可以反映HIE患儿的病变部位及严重程度，对患儿的远期预后有很好的预测价值，但是核磁也不适宜作为HIE的早期诊断标准。
小好爸：
所以影像学表现只能作为一个参考，而不能作为诊断标准。
邵肖梅：
对的，不能作为诊断标准，但是MRI能够作为预测标准，它预测孩子的严重程度以及预后是很好的。但是CT不行，它没有判断预后的价值，而且有辐射。MRI不能在早期做，孩子病情不稳定的时候，不可能去做，往往是等患儿过了急性期（一周左右）再去做，所以不能作为早期诊断。
小好爸：
除了HIE之外，很多妈妈感到疑惑的还有脑出血的问题，有一级和四级，那么这两个级别哪一个更严重，那么我们应该怎么去理解脑出血的等级以及受伤的部位，这些与患儿的康复有什么关系呢？
邵肖梅：
脑出血，即颅内出血有很多的原因，有产伤，如用产钳或急产，这个是足月儿硬膜下出血的常见原因。由于产科质量在这方面已经明显改善，所以产伤引起颅内出血的几率已经明显下降。现在碰到比较多的是早产，越是早的早产，它越会发生颅内出血。这个就不是因为产科质量不好，也与出生过程中的产伤无关。这主要与早产儿脑血管的解剖生理特点有关系，与缺氧也有一定的关系。因为胎龄在33周以下的胎儿，在室管膜下存在胚胎的生发中心，是神经细胞的起源之处，这个地方血管虽然丰富但血管壁仅有一层内皮细胞，没有胶原组织和肌肉组织的支撑，所以特别容易出血，也就是室管膜下出血，出血多了以后，就蔓延到脑室，我们称它为脑室内出血或室管膜下-脑室内出血。
所以根据超声，我们把它分为四级，
Ⅰ级仅仅是室管膜下出血，它没有破到脑室，即没有脑室内出血；
Ⅱ级是指室管膜下出血同时伴有脑室内出血（IVH），出血量不多，侧脑室不扩张或扩张不明显。
Ⅲ级是指出血量很多，引起侧脑室扩张，就是侧脑室越来越大或称“出血后脑积水”。
Ⅳ级是指除了侧脑室出血外，侧脑室边上也有大面积的异常信号，超声也好，MRI也好，都可见到，过去认为是出血出到脑实质里面去了。现在认为不是脑实质出血，而是侧脑室扩张压迫室管膜下的终末静脉，从而引起终末静脉的梗死和周围的白质的大面积坏死。
至于脑室内出血的预后，如果是Ⅰ级或Ⅱ级脑室内出血，不伴有明显的侧脑室扩张，没有引起脑室周围出血性梗死的话，那么它的预后相对来说是比较好的。如果引起脑室进行性的扩张（Ⅲ级），也就是发生了出血后脑积水的话，压迫周围脑实质，可以造成后遗症。但是这个是可以治疗的，我们在早期可以放一根引流管，把侧脑室的积血引流出来以减轻压迫症状。
小好爸：
轻度的脑积水，它也可以自行吸收的吧。
邵肖梅：
对的，所以不是所有孩子都需要放引流管，有相当一部分的孩子是可以自行吸收的。但是如果不能自行吸收，侧脑室越来越大，出血越来越多，这就需要进行治疗，这种情况及时放置引流管，孩子的预后情况还是可以的。那么最可怕的就是Ⅳ级脑室内出血，他除了脑室出血扩张外，还有脑室周围的白质损伤，是造成早产儿偏瘫的主要原因。因为，脑室周围的白质正好是少突神经胶质细胞所在的地方。少突神经胶质细胞主要负髓鞘的形成，也就是神经纤维（轴突）外面包的一层髓磷脂，就如在电线外面包的一层绝缘布，起到绝缘的作用。所以，如果不能形成髓鞘，那么孩子就不能控制自己的运动和姿势，就会出现痉挛性脑瘫。颅内出血造成的脑室周围白质损伤往往是单侧性的，造成的是一侧肢体的瘫痪，所以又称痉挛性偏瘫，如Ⅳ级的IVH就有偏瘫的可能性。
由于脑发育不成熟的原因，早产儿特别容易发生脑室周围白质的损伤。上面所说的Ⅳ级IVH(脑室内出血伴脑室周出血性梗死)只是其中的一种。早产儿还有另外一种脑室周围白质损伤-脑室周围白质软化，也就是我们最害怕的一种脑室周围白质的缺血性坏死，又称PVL，主要发生在≤33周的早产儿，与缺氧缺血和感染/炎症都有关系，造成的是双侧对称性的白质损伤，白质的损伤就会影响到少突神经胶质细胞的发育和髓鞘的形成，所以是引起早产儿双下肢痉挛性瘫痪的主要原因，由于病变广泛，除运动外也可影响到早产宝宝的认知、语言、视觉和行为的发育。。
小好爸：
有些家长会拿着检查结果来咨询，比如会说：像我家孩子有PVL，也就是有脑室周白质软化，那么我家孩子是不是一定会脑瘫呢？
邵肖梅：
对，我也经常碰到这样的问题，很多孩子家长会把片子和报告发过来给我看，不是说所有的PVL都会发生脑瘫，要看它的病变部位与严重程度。主要看有没有软化灶、侧脑室形态是否有不规则的扩张，如果有这些改变，往往提示中到重度PVL，脑瘫的风险比较大；如果仅仅是侧脑室有些扩张和脑室周白质偏少，这些孩子的预后可能还是好的。当然，PVL本身是没有临床症状的，所以根据临床是很难判断他的结局的，一定要根据核磁共振来判断。
小好爸：
那对于我们来讲PVL只是脑瘫的概率大一些，具体情况还需根据核磁共振的结果来判断。
邵肖梅：
对，所以对于早产儿来说，判断预后核磁的结果很重要。首先看有没有白质的损伤，如有白质损伤，还要看有无软化灶，软化灶部位及大小。如果软化灶很小，仅仅是单个，也不一定预后不好。
小好爸：
这就是为什么很多家长看到检查报告上又有PVL，又有软化灶，但是后来孩子又好好的。所以说它是有区别的。但是对孩子进行早期干预，对于它以后的康复是否有效呢？
邵肖梅：
早期干预对孩子的预后是有效的，如果孩子有PVL，我们不能肯定孩子的预后，我们只能知道孩子以后神经发育的大概情况。最后的结局取决与很多因素，取决于孩子的再造能力，妈妈早期干预的依从性，以及病变的严重程度等因素。的确，我手里有这种孩子，我觉得他会瘫，但是最后他不瘫，这种情况有的。所以这些孩子的定期随访很重要。出院后，孩子应该到相应科室，如康复科、儿保、新生儿等正规科室进行随访，在随访过程中我们要进行评估，如做GMs啊，Amiel-Tison、alberta、peabody等等，这些都是神经运动发育的测评方法，然后根据测评结果来综合判断孩子的情况，并采取针对性的早期干预。并不是所有孩子都要进行过早的康复干预！有这么一种倾向，很多医院的新生儿科医生，诊断孩子为PVL，知道它可能有后遗症，但到底会不会有后遗症，大家心里都没底，也不知道该怎么办，所以出院以后就把孩子推到康复科。而康复科呢又不懂新生儿疾病，所有孩子到他们手里都是一样看。但是，他们并不知道有很多的高危新生儿在出生后早期，如4~8个月左右会有一个暂时的肌张力异常，这并不是真的有问题，部分孩子经过一段时间随访以后，他会有一定的改善，通过一般的早期干预以后他会改善。但是康复科就不是这样，因为他们不熟悉新生儿的情况，所以到他们那里的孩子都是当做脑瘫来看的，一有肌张力偏高，他就按脑瘫那个方向去康复，甚至有很多地方用高压氧、神经节苷酯、神经营养因子等，这些物质滥用，孩子和家长都痛苦的不得了，其实有的时候是不必要的。所以我是主张，孩子出院后进行定期随访定期评估，然后根据评估的结果来进行针对性干预。这就可能有三种情况，一种是孩子正常，在三个月、四个月随访中，孩子肌张力、反射、姿势都是正常的，没有异常发现，这种按一般的早期干预就可以了。还有一种情况，我觉得孩子有问题，但是根据影像学表现、病史以及其他方面综合评估觉得这个孩子不存在脑瘫的疾病基础，那么这种孩子只是暂时的异常，这时只要针对肌张力异常、运动发育落后进行干预就行了，但是不能像脑瘫一样进行强化的干预，强化干预有时反而不好，有的孩子通过干预以后，肌张力更高了。第三种请况就是这个孩子真的有可能会瘫，例如这个孩子在新生儿期曾有严重的脑损伤史，MRI片子的结果也不好，虽然现在还只有3、4个月，已经明显的表现出异常的肌张力、反射和姿势了，虽然还不能诊断为脑瘫，也应该尽早地进行康复干预，争取时间。
小好爸：
所以我们不光要看片子、结合临床、定期随访、还要根据变化有所针对性的去做，不是所有孩子统一康复。还有一个问题是家长普遍关注的，就是早产儿的肺部发育不完善，某些孩子刚出院，没多久又因肺炎入院了。很多家长会问，怎样才能降低出院后肺炎的发生率呢？
邵肖梅：
这个我想从两方面来说。一般来说，妈妈的免疫球蛋白主要是在妊娠的最后三个月通过胎盘到达胎儿体内的，如果这个孩子提早出生了，那么他从母体获得的免疫球蛋白（抗体）就很少，抵抗力就差，容易反复感染。这样的话，这个孩子出生后即使在病房里，也很容易感染，出院后由于免疫功能低下，更容易发生感染，包括呼吸道感染，消化道感染、皮肤感染，甚至脑膜炎、败血症等等。预防措施还是从加强护理，还有增加宝宝的免疫功能这些方面来着手，比方说保暖、衣着适宜、环境温度适宜、居室定时开窗换气，保持空气新鲜；还有注意营养，定期预防接种等等，尽可能提高宝宝免疫功能，还有就是避免带宝宝到公共场所，以避免交叉感染。另外还有一个原因是针对小胎龄的早产儿的，例如胎龄≤33W的早产儿，肺的发育极不成熟，就很容易发生一个小胎龄早产儿所特有的病-支气管肺发育不良，又称BPD。有相当一部分的早产儿都得过BPD。胎儿的肺发育需要经过5个阶段：胚胎期、腺体期、小管期、囊泡期和肺泡期，如果这孩子是32周以下出生，他的肺的发育远远没有成熟，可能还在第三期或者第四期，还需要经过几个礼拜以后，甚至一个月两个月以后才能发育成熟，但是这个时候他已经出生了，宫外环境与宫内环境的不同对宝宝肺的继续发育是极为不利的。而且，这些孩子又往往因呼吸窘迫综合征（肺透明膜病）而需要应用呼吸机和高浓度的氧气辅助通气，对肺造成损伤。另外，这些孩子因为抵抗力极差在病房里往往容易反复感染，感染/炎症也会进一步加重肺的损伤。而早产儿本身的抗氧化能力和修复功能又很差，影响肺的发育。因此，有很多早产儿往往在应用呼吸机两三个礼拜后再去拍片就会看到疱性肺气肿和间质肺纤维化，就是我们说的支气管肺发育不良，这些孩子往往需要长期依赖氧气和呼吸机，久久不能出院。在国外，有的孩子只能带着氧气和监护仪出院。显然，这些孩子的肺功能和免疫功能都是很差的，出院后更容易发生肺炎及上呼吸道感染，反复住院。在国外可以接种呼吸道合胞病毒疫苗（RSV疫苗）预防感染，但在国内，疫苗没有，即使有也很贵。现在对于这种孩子没有很好的治疗，只能加强护理，但是度过半年或者一年的危险期，远期预后还是好的。
小好爸：
好的，教授，非常感谢您的解答。目前还有很多妈妈对早产儿的疫苗接种存在很多问题，很多人认为有脑损伤的孩子是不能接种的，包括流脑、乙脑、乙肝疫苗等都不让接种，在这方面，很多妈妈都有疑惑，不接种会不会增加感染几率，接种会不会导致更严重的脑损伤呢？
邵肖梅：
这个问题我也经常遇到，我觉得这是一个非常无奈的问题，事实上，这些都不存在问题。我就想谈几点。
（1）早产儿脑损伤不是接种疫苗的禁忌症。脑损伤不会因接种疫苗而发生不良反应，或加重损伤，他们发生不良反应的几率并不比普通人高。也就是说，不会出现这样的情况，接种疫苗的患儿比正常人发生脑损伤的几率增加，这个我们和国外的专家讨论过，国外不存在这样的问题。脑损伤的孩子还是按期进行疫苗接种，甚至于早产儿，像乙肝疫苗，在国外很小的早产儿（32周或28周以下），还要加一针，就是在出生时打一针，然后在足月或出院时再打一针，一共打四针。（正常儿童乙肝疫苗打三针，分别为出生时、1个月、6个月），所以早产儿脑损伤不是接种疫苗的禁忌症，这也是我的观点。
（2） 哪些孩子不能接受疫苗接种：它真正的禁忌症是免疫功能异常，即免疫功能缺陷。如果这个孩子存在免疫功能缺陷，那么他接种疫苗是非常非常危险的，他会发生强烈的不良反应，甚至造成死亡。当然这种情况非常少见，先天性胸腺缺乏会出现原发性的免疫功能缺陷，这种孩子绝对不能接种疫苗。
（3） 那么关于疫苗问题：我曾经请教过我们医院的感染科老专家，下面我提一下我的感想：第一，这个孩子能不能打疫苗，不是看疫苗到底是百白破还是流脑什么的，而是看这个疫苗是活苗还是死苗，是完全灭活的死疫苗，还是减毒活疫苗，一般而言，如果孩子有脑损伤、早产等问题，你要是不敢打，是可以晚一些打的。死疫苗可以正常接种。活疫苗只有三种：水痘、脊髓灰质炎、麻风腮，这三种可等待病情稳定后再接种。其他疫苗都可以按时打。现在都流行联合疫苗，如三联疫苗，五联疫苗，联合疫苗里面都是死疫苗，如脊髓灰质炎糖丸是减毒活疫苗，而五联疫苗里的脊髓灰质炎疫苗就是死苗。至于百白破、流脑和乙脑疫苗并没有比其他疫苗更容易引起反应，只要是死苗都可以按期注射!
小好爸：
看来这么说起来，我们大家对疫苗问题的重新改观了。
邵肖梅：
（笑）这是我个人见解啊，到底打不打还需要家长来决定啊。
小好爸：
嗯嗯，所以在这里邵教授也是给大家一个建议嘛，其实大家对现在疫苗上的很多做法，家长还是很担心的，但是对于大部分人来说，疫苗是没有问题，也就是说接种疫苗或不接种疫苗大家要衡量，但是我们还是要重视这个问题，要衡量不接种疫苗感染的几率和接种后可能会发生不良反应的几率，在这种情况下，建议孩子按时接种疫苗，以防感染。
邵肖梅：
对，对
小好爸：
好，非常感谢邵教授的精彩解答，也非常高兴您能接受这次采访，祝您身体健康，工作顺利。再见。
邵肖梅：
谢谢，再见。