但这次考试并不算刺激，甚至有点“熟悉的味道”。
14天前，集采历史上的首次专项集采开标，事关1.41亿国人的胰岛素集采，创国采以来最低平均降幅、最少集采份额。同时，也给了医院集采以来最大的“自由裁量权”。
286亿元市场，开标前集采报量170亿元左右（占比60%），剩下116亿天然归自由竞争量；开标后，170亿最终实际采购量为140亿元左右，又分出30亿的自由量。
需要注意的是，在140亿采购量里，还有超过21亿元（按调出企业的报价计算）是调出分配量——医院今天开始在系统中点击选购的量。
本轮胰岛素专项集采竞标当日的协议采购量，只有119亿元，占总市场份额不到42%。相比其他轮次集采最高采购份额占70-80%，实际协议采购量至少50%左右的情况，此次采购量少了许多。
理论上讲，集采一直有预留机制：中标量小于报量、报量小于需求量，相差的部分作为“BACK UP”——自由竞争量，是计划为市场留下的调节空间。此次的不同在于，留下来竞争自由量的企业变多了。
竞争21亿元调出量的企业就留有7家，更别说未报采的自由量，入围的“大家伙儿”都能抢。怎么个自由竞争法？带金销售便成为那“熟悉的味道”。
有药企从业者评论，本次“带量采购”只是“保量采购”，保量不带量、降价不淘汰，本就高毛利的胰岛素企业只受轻伤（甘李药业2020年毛利率高达90.88%，据业内人士分析，集采后其毛利仍会在75%以上）——这次变奏，是否会成为以后的主旋律？下一轮国采降至，各大药企、械企都在观察。
以前的带量，主旨有二，一为降价，二为国产替代。以此惠及民生、推动创新。集采市场蛋糕拿过大部分，明码标价——价低者得、价高者淘汰。往往出现“脚踝斩”后水比药贵的局面，国产挤走进口（某些情况下等于“劣币驱逐良币”）是常态，当然，出现某些断供案例（如华北制药）也不可避免。
一方面，“没有伤到出厂价”，是一家胰岛素中选企业负责人给出的答案，“我想，没有厂家报到了出厂价以下。”此次平均降幅48%，最高降幅74%，相比往次国采，平均降幅至少52%、至多59%，最高降幅达98%，确实“温柔”不少。
另一方面，六大种类几乎所有品种都中标，疗效间可替换品种的不同生产商也尽力保住。结果公示清单只显示42项，实际所指，却没比公示清单的81项少多少，“只是同类合并计算，细分的品种和规格怎么弄，医院和企业去商量”，接近胰岛素专项集采政策制定的专家解释。
带量采购的左膀右臂，是降幅和淘汰率。降价企业抢夺不降价企业的量、未来预期市场量，是为“带量”。此次，降幅和淘汰这两个左膀右臂都不给力，集采只能缩小影响范围和效果。
量带不起来，可价已然是降了。打低价带量算盘的企业，就不一定吃香。这个问题，甘李药业的“战绩”或可说明一二。
此次，甘李药业多个产品低价跻身A组，其中有3款在A1的位置。按理说，不仅确保自己基础量100%，还能获得大量调出量。但据测算（见往期文章《胰岛素国采“分蛋糕”，患者得到什么？》），就算甘李拿到全部C组调出量（21亿），加上7.05亿基础销售额，也比2020年甘李营业额33.6亿少了17%。
况且，调出量还要竞争。竞争者里的两家外企（礼来、赛诺菲）也不是“吃素的”，21亿调出量里，15亿都有礼来或赛诺菲的身影——从礼来三代预混品种敢打出74%的降幅来看，和外企叫板，内企未必能赢。
比如，诺和诺德虽然踩在C组，只保住原报量50%，但相比从前已经是不可多得的“进步”——此前，想要保住一半以上报量，基本都要杀入“膝斩”“脚踝斩”的决赛圈，可诺和才降了40%左右。
外企三大龙头里，赛诺菲和礼来比诺和保量更多。二者均有品种入选A组和B组，获得80%甚至更高基础量同时，还能竞争几个A组入围品种的调出量。更别提医院未报量的那116亿、40%市场份额，同样向他们敞开大门。相当于此次集采没把外企“斩出人命”，还保住了它们的基础市场份额。
据一家知名药企的市场准入总监分析，此次集采不淘汰原则，至少让外企保住了自己的“半壁江山”。国产“新人”谁还愿意入局？真金白银换份额，份额却堵不上降价窟窿，企业干嘛还进集采？
为什么还是要进集采？因为无论给不给带量，集采中标书都是企业进入公立医院的门票。以甘李为例，它除了胰岛素，还有其他不少糖尿病药物管线在研。而糖尿病药物多多少少都要考虑进医保，保民生的慢性病药物不进医保，相当于白搭。
所以，尽管“带量”变“保量”，企业们仍旧积极踊跃。甘李胰岛素团队近千人大招聘，礼来胰岛素工厂新产线在建、胰岛素产品组医药代表招聘也如火如荼。
“无论如何，中国的医疗市场，仍有巨大潜力，我们必须珍惜。”某胰岛素相关企业高管总结道。
“企业不淘汰，自由竞争和不集采有什么区别？价格是低了，可竞争自由到什么程度、能不能避免带金销售，就不好说了吧！”上述药企从业者说道。
对甘李药业、通化东宝、珠海联邦这类企业来说，他们就算带不了量，至少能保住一些量、打开一些预期市场。但初创企业就不行了，《财健道》往期文章（《涉及1.4亿国人的胰岛素集采来了，国产替代步伐是否过快？》）已经提到，不少中国胰岛素厂商，都是赶在2020年底甚至2021年才获得上市批文，哪能有多少基础量？
但是，比如合肥天麦、亿帆生物、宜昌东阳光，都狠下心低价报进了A组。如果说他们只想分割来自C组那21亿调配量，未免显得不够聪明。尤其是采购清单里还冒出一个公示清单中没有公示的浙江海正，横插进三代速效胰岛素类似物的A组里。
无疑，他们看重的是标外医院市场。这部分市场分两块，一部分是集采报量未采的，一部分是有需求但根本没报量的。加起来超过50%的部分，仍需充分竞争。而胰岛素并非一种可用可不用的药物，确定胰岛素治疗方案的糖尿病患者，大概率要终身用药。糖尿病2型患者，终究很可能要与胰岛素绑定。毕竟在发达国家中，以美国为例，胰岛素用药占慢性糖尿病用药比例的80%。
也就是说，自由竞争势在必行。今日，也即12月9日，医院将开始在采购系统中勾选调出量。药企从业者表示，“这就要看企业怎么给医院做工作了。”
那么，仿制未必替代原研、 国产未必替代进口、低价未必替代高价、三代未必替换二代、带金销售未必遏制——这是我们最终看到的可能性。
有胰岛素行业从业者表示，“价格已成定局，用药可能会更以治疗方案需求为主、更加患者导向”，但也有其他相关药企人士认为，参考当下局面，自由竞争除了渠道带金难道有别的选择？