腊月的风已经吹了大半月，气温是一阵一阵降下来的。才傍晚五点多，天色已全暗。
病房门口，一个中年妇女正抱着热水壶，和对面的医生说着些小话。
「我们已经转了两次耳鼻喉了，能不能还是挂床回这里，住走廊也没事；或者，加钱去 ICU 也行啊...」
「现在已经破格了，按说安雅（化名）的情况，回老家继续治疗，费用少，住的也久。」
妇女还想争论，医生却拍了拍妇女的手臂，轻喃了一句：回了吧。
「姨，不是我不愿意收，我们也被床位周转压着呢。」当时医生很无奈。
所谓病床周转，对临床医生来说，是一个不能更耳熟的词汇，指的是一段时间内平均每张床收治的患者数目。
近 30 余年，尽管三甲医院评审经历了三次变迁，但与床位周转率相关的指标始终在其中。
对于内科患者及非手术患者，后期的住院费用主要以药物治疗支出为主。所以缩短患者的住院时间，可以降低药占比，也就是药物费用占总住院费用的比例。
另外，较快的病床周转，可以让更多亟需医疗资源的患者尽快入院治疗，实现医疗资源的最大化利用。
如果用数据解释，我国 2010 年医疗卫生机构合计入院人数为 14174 万人，其中，三级医院入院人数 3097 万人，而 2019 年，公立医院入院人数为 26596 万人，三级医院入院人数为 10483 万人。
相应的，我国医疗卫生机构的床位数也呈现增加趋势。2010 年，我国医疗卫生机构共有床位 478.7 万张，其中三级医院床位数共 106.5 万张；而 2019 年，我国医疗卫生机构共有床位 880.6 万张，其中三级医院床位数共 277.8 万张。
我们都知道，在人力为导向的各行各业，效率的背后，往往是加速运转的个体。
结合临床实际，15 天的住院周期也并不长。很多术后并发症，有着更长的时间窗口。
以结直肠手术的吻合口漏为例，大多发生于术后 5～7 日，但仍有个别发生于术后两星期或更久之后。
笔者所在医院的一名普外科医生告诉我，「我见过最长的，20 天，漏了。现在术后 2～3 天下地，4～5 天进食，早早出院。可万一漏了，怪谁？」
如果强行要求出院，并再次到下级医院安排入院，转诊流程的规范又还没有被建立起来，容易产生新的问题，「这对患者来说，很不友好。」
前一个患者没出院，新的患者又住进来，因此内科医疗文书写不完，外科手术忙得团团转。
「门诊处理不了的息肉患者，都要收到消化内镜息肉病房。」在三甲消化内科的朋友曾和我吐槽：「三天一个患者，从收入到出院，我们根本停不下来。往往是床位压下来了，但我们累垮了。」
另一个极端是神经外科。「除了血管组，其他都周转不起来。」「医生都想让患者出院，但（能否出院）这不是我们能决定的。」
达不到考核 KPI，影响自己工资事小，整个科室的绩效都被拖下水，所以「不得不做」，而之后产生的效能压力、患者问题，也都由各人一一承担。
这一现象，也可以通过我国卫生事业发展统计公报的数据反映。2010 到 2019 的十年间，我国医疗卫生机构合计入院人数增长不足二倍，而三级医院入院人数激增三倍不止。
也就是说，床位周转的压力，依旧是过多的落在那些「大医院」的头上。
对于医院而言，一旦评上更高等级，其好处是不言而喻的。
医院等级，可谓是「医院功能、规模、管理水平、质量水平、技术水平和服务水平的综合标志」，是医院综合竞争力的「金字招牌」。
评上三级医院便也意味着收费标准的提高、政策资源的倾斜，以及病源和平台的扩大，这点对县市级医院尤其重要。
仅从门诊费用来看，早期试点的各级医院的挂号费有着 15% 的差距，后逐渐变为 30%。现有调查表明，以北京市为例，三级医院的基础挂号费为 40 元，二级医院为 30 元，而一级医院则是 20 元。
医院挂号费的差距都已经肉眼可见，对于与职称直接挂钩的科研、教学等重要资源，三级医院对一、二级医院的优势可谓是碾压的。
因此，下级医院也是挤破头评级。那「床位周转」的指标也会下沉，问题也会随之下沉。
为了取得更好的评比排名，评级赞誉，赢得医院的名声与招牌；还是，为了更好、更多的救治，方便每一位患者？
很显然，从开始到现在，不管动作是否存在变形，目的是不变的：医疗高效化。
从这个角度来看，优化的空间和路径变得清晰。
首先，评价床位周转的指标，不应该单单考虑一个数字，还要结合科室的具体内容，患者的实际情况等等因素。所以，评价指标也应建立更加多元化、专业化的评价模型。
如果我们横向来看，世界范围内，各个国家都有自己的一套医院评价体系。（具体三甲评审体系有关内容，可查看丁香园往期文章：我把食堂都改病房了，您看这床位数配评三甲吗？）
英国 NHS 系统则是制定了星级医院评审制度，包括 21 项指标，其特点是星级评审不关注技术水平和医院规模，主要在于医疗服务质量。
如果说，三甲医院的评选标准是以医院规模、质量等硬件水平为核心的「结果指标」评选方法，那 JCI 评价指标则是为建立医院「病人安全和质量改进」系统而设置的，是一种「过程管理指标」。
北京大学政府管理学院教授顾昕曾公开在人民网指出，我国的医院评级更接近于一种行政行为，并不是完全按照医院的服务质量等客观因素来评。他建议，医院评级「不是管理行为，是一种服务行为，应该引入第三方的认证机构」，并且「在认证过程中引入竞争，相互促进，这样才是完善我国医院评级制度的一个根本方法」。
另外，一个值得关注的思路，是「双向转诊」的合理落实。
其实，如果从「以人为主」的角度出发，更好落实双向转诊制度中「向下转诊」，也可以减少上级医院床位压力的同时，缓解患者的开支，达到多赢的局面。
毕竟，在医疗环境里，我们核心要解决的，不是「医院做多大、做多快」，而是「医院做好的过程中，有哪些重点需要关注」，最终再服务于患者的诊疗。
5. 易智勇, 黄寿和. 医院床位周转率对药占比的影响. 中国药师. 2016;19(02):316-8.
11. 申颖, 黄为然, 纪舒妤, 于佳, 李慕军. 1997—2017年我国双向转诊现状和效果及问题的系统评价. 中国全科医学. 2018;21(29):3604-10.