大学生菲菲从小是个不挑食的孩子,但却不敢太碰牛奶,因为经常在喝完牛奶后,她会有胃肠道不适的症状。轻者有腹胀、恶心,严重时腹痛、腹泻。菲菲的室友琳琳也有类似的困扰,她在饭后经常感腹胀腹痛,间断腹泻,在吃面条、馒头、面包或点心后症状明显。两个姑娘备受困扰。
请问,她们最有可能发生了什么问题?
食物过敏相信大家都很熟悉,临床上有经典的IGE介导或非IGE介导的食物过敏反应。但是食物不耐受,总是犹抱琵琶半遮面,让人看不清,辨不明,摸不透……其实,食物不耐受非常常见,影响高达15~20%的全球人口。大多数患者以胃肠道症状为主,还有偏头痛、哮喘、湿疹、不适等肠外症状。
与食物过敏不同,食物不耐受是非免疫反应,是由于食物的药理作用、非乳糜泻麸质敏感(NON-CELIAC GLUTEN SENSITIVITY, NCGS),或酶/转运缺陷引起的。文献中报告较多的食物不耐受为:
今天,让我们集中于食物不耐受导致的胃肠道症状,一起了解一下,食物不耐受的病因、诊断及可能的机制。特别值得注意,食物IGG检测,到底能否用于食物不耐受的诊断?
食物中有许多具有潜在药理活性的化学物质,包括水杨酸盐、血管活性胺(如组胺)、谷氨酸(如谷氨酸钠)和咖啡因(表1),在饮食中广泛存在。
2. 胺类:一些人体内较低的胺氧化酶活性限制了对饮食中组胺的解毒作用,而组胺水平的升高可增加平滑肌收缩。
3. 谷氨酸:发现在患者的饮食中排除此类物质(如味精)后,胃肠道症状可缓解。
NCGS患者有与乳糜泻类似的症状,如消化系统敏感,腹泻,便秘,且有许多肠外症状,如偏头痛、头昏、疲劳与关节疼痛等。与乳糜泻不同的是,NCGS的血清学抗体检测是阴性的,小肠活检也缺少绒毛萎缩受损的表现。但经无麸质饮食后,患者会自觉症状好转或消失。发病机制尚不明确。
乳糖酶缺乏会导致乳糖不耐受;转运体的转运缺陷会导致果糖吸收不良,出现胃肠道症状。近年来对FODMAPS的研究证据增多,FODMAPS是指不易消化的短链碳水化合物,包含的糖类主要有四种:低聚糖/寡糖、双糖、单糖和多元醇,都是很难消化的短链碳水化合物,如果消化不良,会在肠道中发酵引起腹痛、腹胀等消化道症状。
食物不耐受的临床诊断难点在于:检测方法的种类十分有限,而且医院常规并不开展。以下检查可以用来协助诊断(表3),而绝非通过食物IGG检测来诊断食物不耐受。
实际上,临床上开展的许多所谓的“食物不耐受”检测是未经验证的,且费用较高,如最为常见的食物IGG或IGG4。食物的IGG或IGG4代表接触了特定的食物,表明免疫耐受,而非代表食物不耐受。
但是,有些医生认为根据食物IGG的结果来进行忌口有时能改善患者症状,这可能是因为食物IGG检查中最常见的阳性食物(如鸡蛋、小麦、牛奶、西红柿等)或者其制品(如奶酪、面包、酸奶)在一定程度上含有水杨酸盐、组胺、酪胺,以及FODMAPS
(短链碳水化物),在忌口后减少了摄入,症状就会缓解。如果不做食物IGG检测,而进行个体化饮食指导,帮助患者辨别饮食中过量摄入的高组胺、高酪胺、高水杨酸,并限制甜食、零食、加工食品及添加剂的摄入,往往同样能达到缓解的效果。
低FODMAP饮食已经有较多证据,可改善肠易激综合征患者的消化道症状。低组胺和低水杨酸饮食也值得被关注和重视。笔者在临床中,采用了食物排除法与食物日记相结合的方法,帮助患者找出日常的高组胺、高酪胺、高水杨酸、以及高FODMAP饮食,在短时间内避免这些饮食诱因,通常可在3~6周内获得症状改善。
了解了以上常识后,对于菲菲和琳琳的症状,您有答案了吗?
食物不耐受的诊断和鉴别诊断一直是临床难点,一是由于食物或食物成分过于复杂,且缺乏关于食物成分与过敏性疾病的相关性研究;二是缺少可行的检测手段,而且有些检测未经验证如食物IGG;三是食物排除法为诊断金标准,但是具体操作缺少标准化,患者依从性欠佳,在每个患者仅有数分钟的门诊时间中很难实行。
科学合理的忌口能够有效缓解食物不耐受的症状,但是需要专业医生熟练掌握高组胺、高酪胺、高水杨酸、高FODMAP的食物来源,并对患者进行个体化饮食指导。而且,饮食的改变可能会对胃肠道生态系统影响巨大,甚至导致营养失衡。因此,忌口(即饮食排除)的时间应尽可能短,以实现症状改善,然后逐步重新引入适量的食物,使个体获得耐受。