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窄QRS波心动过速是临床上较为常见的一类心律失常，但是其诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。在第十八届中国心律学大会（CHRS 2017）的“基层培训系列讲座”，北京清华长庚医院佘飞教授做了非常详尽的讲解。
窄QRS波心动过速是临床上较为常见的一类心律失常，包括多种类型，其诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。在第十八届中国心律学大会（CHRS 2017）的“基层培训系列讲座”，北京清华长庚医院佘飞教授做了非常详尽的讲解。
一、窄QRS波心动过速概述
窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms，频率≥100bpm的心动过速；其中95%为室上速，起源于束支分叉以上；5%为室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms。
窄QRS波心动过速的常见类型包括：（1）AVRT，占60%-70%；（2）AVNRT，占30%-40%；（3）AT，占5%-10%。
表1 窄QRS波心动过速的分类
图1 前传-经房室结
二、心电图鉴别诊断
（一）窦性心律时的12导联心电图
对于没有心动过速发作时ECG的患者，窦性心律时的ECG能够提供一些线索：
➤基线ECG显示房内传导延迟，提示心动过速的机制可能为房内折返，但不能排除其他机制
➤窦律时有预激，心动过速呈规则的阵发性心悸，高度提示AVRT，心动过速发作时，心律不规则提示房颤
图2 窦性心律时的房室结双径路现象
（二）心动过速发作时ECG的鉴别作用
➤无价值：QRS波的形态及时限无鉴别价值
➤有限价值：心动过速的频率、电交替现象、ST段改变
➤主要价值：P波形态、RP关系
1.心动过速周长
（1）规则性：周长不规则的心动过速包括局灶或多源房速、房颤、房扑伴不等比下传、文氏现象等。周长的变化如果＜15%，可能为折返机制；如果＞15%，更倾向于局灶机制。
（2）波动：心房周长的变化在前，随后出现心室周长变化，提示AT或不典型AVNRT（图3）；心室周长的变化在前，随后出现心房周长变化，可能是典型AVNRT或顺向型AVRT（图4）。
图3 快慢型AVNRT
图4
2.P波的形态
（1）心率快时P波的极向不清晰，很难鉴别，刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波：
➤直立：窦速、不适当窦速、窦房折返性心动过速、右房上部房速
➤倒置：低位房速、快慢型房室结折返性心动过速、后间隔旁道
（2）ECG上看不到P波，提示AVNRT。
3.P波的位置
对比窦律与心动过速时12导联心电图大多可做出较准确的鉴别。
P波位于QRS波之间：
➤RP＜PR——AVRT、AVNRT（SF）、AT（伴I°AVB）
➤RP＞PR——AT、PJRT、AVNRT（F-S）、ST、AF
图5
图6 应用对比的方法寻找P波
P波与QRS波重叠：
图7
aVL导联QRS波终末可见切迹是提示AVNRT的相对标准。aVR导联可见假r波提示AVNRT的敏感性很高，特异性超过V1导联假r波。
图8
前50%有2种心动过速，再根据RP间期详细分为：RP间期＜70ms的AVNRT，RP间期＞70ms的AVRT。后50%（长RP）心动过速有6种：ST、SART、AT、快慢型AVNRT、慢旁路逆传的房室折返性心动过速、2:1房扑。
房室结折返性心动过速的发生和维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图常无法看到逆行P波，在II、III、aVF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波（敏感性91%-100%，特异性14%-58%）。
图9
房室折返性心动过速的发生和维持需要心房、心室和房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后，与QRS波之间有等电位线；与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号。左侧旁路逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、aVL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路逆传首先激动右房，逆行P波在I、aVL导联直立，V1导联倒置。
4.P-QRS数量的关系
➤P:QRS=1，所有心动过速都有可能
➤P:QRS＜1（心动过速不依赖心房），VT、AVNRT，排除O-AVRT
➤P:QRS＞1（心动过速不依赖心室），AT、AFL、AVNRT，排除O-AVRT
图10 AVNRT伴2:1阻滞
Bix法则：I型房扑的F波频率多数为300bpm，并伴规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间，形成长RP间期，实际上是长RF间期。
窄QRS心动过速时出现房室阻滞或房室分离并不常见，但能够除外AVRT（心房和心室都是折返环路的必需部分）。应用抗心律失常药物可降低心房率，也可降低心室率，更容易暴露P波，有助于明确诊断。
5.心动过速发作和终止的形式
（1）心动过速被诱发的情况
➤易被室早或心室刺激终止和诱发：AVRT、VT、不典型AVNRT、典型AVNRT（较少见）；可排除AT
➤易被房早或心房刺激终止和诱发：AT、AVNRT、AF、AVRT
常见现象：
➤房早后有突然明显延长的PR间期，见于典型的AVNRT
➤AT可由房早诱发，但不依赖于明显的PR延长
➤自律性AT有warm up和cool down现象
➤如果心动过速第一个心搏的VA间期一直与SVT中的VA间期完全相同，则AT可能性不大，更可能是典型➤AVNRT或O-AVRT
（2）心动过速终止的情况
➤终止在逆传（QRS波）：AT、AVRT、AVNRT
➤终止在前传（P波）：AVRT、AVNRT、很少见于AT
6.心动过速对迷走刺激的反应
➤减慢房室传导，出现房室传导阻滞，暴露P波或F波
➤短时间减慢自律性心动过速的心房率（AT或窦速）
➤通过作用于AVN阻断折返环路而终止心动过速（AVNRT、AVRT）；少见情况下，AT由于触发活动减慢而终止
➤无反应
7.心动过速对腺苷的反应
➤心率无改变：注射量、速度不够，不足以影响室速（分支或高位间隔起源点）
➤逐步减慢后回升：窦速、房速（自律性）、非阵发性交界区折返性心动过速
➤突然终止：房室结折返性心动过速、方式折返性心动过速、窦房结折返房速（自律性）
➤持续性房速伴短暂房室阻滞：AFL、AT
三、窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程
欧美指南或共识对窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程见图，二者略有差别。
图11 窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程-2015AHA/ACC/HRS成人室上性心动过速管理指南
图12 窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程-2016EHRA室上性心律失常管理共识
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