思考题
这个诊断不难，甚至可以说一目了然，但如果是患者站在你面前而不是病理样本，你能看出来吗？诊断之后的治疗呢？
妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间接蒂相连成串，状如葡萄，因此称为葡萄胎（HM），也称水泡状胎块。
临床表现
HM 是一类较为罕见的胎盘滋养细胞异常分化疾病，容易和流产混淆，但好发于非生育期（<21 或>35 岁）。
典型表现为停经后阴道流血、子宫大于孕周、妊娠剧吐、甲亢、子痫前期症状（孕早期即出现高血压、蛋白尿和水肿）、腹痛、卵巢黄素化囊肿等。
诊断与鉴别诊断
近年来，由于高分辨率经阴道超声和高敏感性血 hCG 检测的广泛应用，对 HM 的诊断时间明显提前，大部分患者可在孕早期得到诊治，无症状患者比率上升，阴道流血等典型症状已较少见。
相对其他肿瘤, HM 更依赖于生物学表现。
超声检查
完全性葡萄胎（CHM）
典型完全性葡萄胎 超声表现为子宫异常增大、宫腔内无胎儿及附属物结构。充满无回声囊泡，直径 1～30 mm，形成「雪片状」或「蜂窝状」杂乱回声。
经阴道超声可显示宫腔内容物形态及是否存在肌层浸润；双侧卵巢在高水平 hCG 刺激下形成黄素囊肿，表现为分隔为多房，囊壁薄，呈「皂泡状」或「车轮状」。
非典型完全性葡萄胎 宫腔内容物表现为多样性，灰阶图上宫腔内为均质性团块、类胚囊样结构或实性不均质回声，可伴有大片液性无回声区，难以与难免流产和不全流产鉴别。
极早期完全性葡萄胎（VECHM）孕 12 周前的 HM，病理表现为微局部绒毛水肿和滋养细胞增生，临床和病理检查中易漏诊。
典型「落雪」征、蜂窝状不多见；有报道称 B 超准确率仅 40%～60%；部分靠病理才能诊断，强调病理的送检率。
部分性葡萄胎（PHM）
典型部分性葡萄胎 胎盘增大增厚，可伴多个弥漫性或局灶性囊性无回声区；宫腔内可见变形胚囊或死胎；部分可见活胎，但大多为严重畸形，呈三倍体特征，如脑积水及唇裂或并指。
早孕期部分性葡萄胎 胎盘囊性改变和胚囊横径/前后径>1.5 可作为其超声诊断指标，同时出现时阳性预测率达 87%，但不具有特异性，很难与难免流产鉴别。
胎盘水肿性退化也可出现与 PHM 相似的胎盘局部蜂窝状表现，使超声检出率更低，误诊率更高。
共存胎儿葡萄胎 双卵双胎其中一胎为完全性或部分性葡萄胎，较为罕见。目前临床就能否继续妊娠仍存争议，继续妊娠过程中超声检查的重心在正常胎儿的生长测量和畸形筛查。
单卵部分性葡萄胎，伴存活胎儿。绝大多数单卵部分性葡萄所伴胎儿显示为三倍体畸形，需终止妊娠。
子宫外葡萄胎 完全和部分性葡萄胎较少但均可发生于子宫腔外部位，如输卵管或宫颈。输卵管葡萄胎超声表现为宫旁不均质包块，内见大量低回声水泡状囊性结构，临床上很难与普通宫外孕相鉴别。
宫颈葡萄胎十分罕见，超声表现为宫颈部位的肿块，与普通宫颈妊娠也难鉴别。
核型分析
完全性葡萄胎空卵单精子受精或空卵双精子受精，为二倍体；部分性葡萄胎为单倍体卵子与二倍体精子或 2 个精子受精, 为三倍体。
P57 免疫组化有助于鉴别 CHM/PHM。CHM 不含母体核 DNA，P57(-)；PHM 和水肿性流产 DNA 来自父母双方，P57(+)。需要注意的是，CHM 也可出现阳性 (可能与母源性 11 号染色体残留有关)。
P57 能区分 CHM 与其他形式的妊娠，但不能鉴别 PHM 与水肿性流产、胎盘间叶发育不良。
规范化治疗
虽然临床诊断 HM 的时间在提前，但早期诊断和清宫并不能改善预后，仍然有 15% 左右的患者会发展为妊娠滋养细胞肿瘤，因此，尽早预测恶变并进行预防性化疗才是目前关注的热点。
清宫
清宫既可取得组织学证据，明确诊断，还能清除葡萄胎，尽量不残留，因此一经诊断, 尽快行清宫术。
术前需知情同意，输液及备血。
充分扩张宫颈，选用大号吸管，尽量一次清宫干净；孕 12 周以上者, 术后 1 周 B 超确定有无残留，决定是否二次清宫；一般不主张第三次清宫。每次清宫均需送病理，取材时注意选择子宫壁种植部位、新鲜无坏死组织。
清宫术中为避免发生子宫穿孔，可在 B 超引导下操作，且让助手轻按宫底。穿孔若在吸宫开始不久发现，应立即停止操作，行子宫动脉栓塞或手术探查。若是组织基本吸净后发现，立即停止操作，密切观察生命体征；怀疑内出血者，尽早手术探查或介入性子宫动脉栓塞；无活动性出血或内出血者，等待 1～2 周后再行清宫。
密切监测生命体征，极少数患者大量滋养细胞进入子宫血窦, 发生肺栓塞、急性呼吸窘迫、急性右心衰, 需要给予抢救和生命支持。
清宫术后要观察生命体征情况；复查血 hCG，评估疗效。
1 周后复查 B 超，若有部分组织残留，再次清宫后，症状和体征迅速消失，hCG 正常，一般无严重后果；如再次刮宫后，仍未见症状和体征好转，hCG 持续 3 个月不降，B 超影像无特异性, 可靠性差, 需结合 hCG 和临床表现，注意与恶变鉴别。
预防性化疗
为降低恶变率，对高危患者，可进行预防性化疗，但 FIGO(2000 年) 的指南建议，除随访困难者外，其余患者均不提倡预防性化疗。
预防性化疗应在清宫术前或清宫术后当日或数日内实施，方案以单药为宜，可选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素 D 等。一般采用多疗程化疗至 hCG 阴性。
预防性全子宫切除术
FIGO 观点指出，已完成生育计划的患者可按意愿切除子宫（效果尚存争议），但全子宫切除术并不能改善预后，应尊重患者。另外，除非有其他手术指针，否则不推荐子宫切除术。
随访
HM 治疗后的随访非常重要，主要包括的项目有血 hCG 及临床症状 (月经状况、有无阴道流血等)、妇科检查、超声等。
多数 hCG 清宫后 4～8 周内转阴，仅少数延迟至 10～14 周。清宫术后每周 1 次，连续 3 次阴性后；每月 1 次，共 6 个月；再每 2 月 1 次，共 6 个月，自第一次阴性后共计 1 年。由于 PHM 恶变率较低，随访至 hCG 正常或正常后 3 个月即可。
避孕
患者术后一般建议至少避孕 1 年。
不过 hCG 正常后的 6 个月内意外妊娠, 不需要终止妊娠。在早孕晚期行超声检查证实胎儿发育无异常后，妊娠期暂停随诊，妊娠终止后 6～10 周测 hCG 水平，以确保无疾病复发或新发疾病。
若患者接受了预防性化疗，为避免化疗药物对胎儿的影响，则建议避孕 12 个月。
避孕方法首选避孕套，也可选用口服避孕药，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
参考文献
[1]《妇产科学》第 8 版，主编谢幸 苟文丽．
[2] 秦佳乐，王双燕，吕卫国. 超声在葡萄胎病变中的应用价值分析．临床超声医学杂志，2018,20(1):41-43
[3] 蒋诗阳，李玲，赵峻，等．预防性化疗对 40 岁以上侵蚀性葡萄胎患者治疗结局及预后的影响. 中华妇产科杂志，2017，52（6）：398-402
[4]Savage P，Cooke R，O』Nions J，et a1．Effects of single—agent and combination chemotherapy for gestational trophoblastic tumors on risks of second malignancy and early menopause[J]． J Clin Oncol，2015，33(5)：472-478．DOI：10．1200/JCO．2014． 57．5332．
[5]Ngan HY，Seckl MJ，Berkowitz RS，et a1．Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease [J]．Int J Gynaeeol Obstet，2015，131 Suppl 2：S123-126．DOI：10．1016/j.ijgo．2015．06．008．
推荐阅读
首发 | 妇产时间 编辑 | 龚珠萍
作者 | 何春妮 福州总医院主任医师
投稿及合作 | gongzp@dxy.cn
题图 | shutterstock
文中的图片是不是非常典型呢？其实它们来自丁香园站友的分享，「 阅读原文」，查看更多图片和讨论哦～～