神外前沿访谈录
总第126期
神外前沿讯，近年来，越来越多国内医院将亚低温治疗作为重度颅脑外伤救治的辅助治疗措施，并取得了一定成绩，但是开展低温和亚低温治疗对医院硬件尤其是神经重症监护病房有一定的技术和经验要求。
要规范化的发展低温和亚低温治疗，需要避免哪些误区？近日，神外前沿在
第八届北京协和医院MDT神经急重症高峰论坛专访了前来参会并学术报告的中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（以下简称天津武警附属医院）脑系科中心主任张赛教授。
张赛教授是国内知名颅脑创伤专家，他对亚低温治疗的方法、流程、注意事项等进行了系统的总结，同时介绍了天津武警医院在颅脑创伤救治上快速发展的经验。
脑外伤的救治就是与时间赛跑，亚低温治疗同样是这个道理。目前，天津武警医院通常在2个小时内就能将脑外伤病人的温度降低到适合的区间，整个救治系统的效率走在国内前列。
以下是访谈实录：
神外前沿：在颅脑创伤领域，您最早开始做亚低温治疗的契机是什么？
张赛：国内取名叫亚低温，实际上是轻度低温和中度低温，比如降到33~35度算轻度低温，到28~32度算中度低温，亚低温这个理念在中国最早是由江基尧教授提出来的。我们正式开始做实际上是在90年代中期，具体说是1997年。
美国90年代初期就开始了，所以这个过程当中有一些文献可以参考。当时国内对于重型颅脑创伤救治的监护也跟上去了，颅内压监护能做了，已经初步有了重症监护病房和专科监护病房，为做低温治疗提供了基本的保障。
神外前沿：如何学习和掌握亚低温治疗的技术？
张赛：在低温治疗的时候，我们要把发热病人的温度降到比正常温度低半度到一度，有时候需要比正常温度低好几度，降到33度左右，这是一个很困难的过程，需要有一套降温的方法，要系统地监护及管理。
我们启动后之所以能取得不错的成效，是因为我们的方法比较正规：首先给病人进行呼吸道管理，进行气管插管或者气管切开，在这个基础上用呼吸机辅助通气，帮助病人的呼吸保持相对稳定。
在施以物理降温的过程中，病人会发生肌肉震颤，而肌肉颤动会产热，所以一方面我们要给病人一定的镇静药，本来重型脑外伤的病人是昏迷的，我们适当地再给一些镇静药，让他相对稳定一些。
另一方面，我们还要给病人一些肌松药，肌肉颤动也就是说肌动蛋白、肌球蛋白来回滑动，会消耗大量的ATP产热，给了肌松药后就不动了。给了镇静药和肌松药后，病人自主呼吸相关的肌肉都会松弛下来，所以完全要靠机械通气来辅助呼吸。病人全身的肌肉包括横纹肌都松弛下来，没有了产热的根源，那么通过物理降温，稍微辅助一下，病人的体温就降下来了。
神外前沿：哪些脑外伤病人适合做亚低温治疗？
张赛：我们接治的脑外伤病人中，有些需要紧急手术，有些不需要手术但是脑组织损害比较重、颅压偏高，此时要确保病人没有低血容量且出凝血时间等化验结果正常的情况下，我们才敢做亚低温治疗。
临床应用不同于做实验，时间总是需要往后拖，但低温疗法在伤后应用越早越好，所以我们需要抓紧把病人的前期都处理好，以尽快实施低温治疗，把温度尽快降下来。我们基本上两小时，较快时一个多小时，最长不超过三个小时，就能降至理想温度。
神外前沿：从速度上来说是国内比较领先的？
张赛：是这样的，我们需要在麻醉状态，保持病人血压和心脏功能稳定、没有异常的心电图的前提下，尽可能快速降温。而有些医生甚至用了一两天都没降到理想温度，这说明病人的肌肉一直在颤动产热，实际上是对病人是一种消耗，这是不好的。所以低温治疗过程中，诱导阶段一定要掌握好方法，监测也要跟上，尽快把温度降下来。
神外前沿：温度降到什么程度，是最合适的？
张赛：至于温度需要降到什么程度，我们要检测的不是体表温度，而是直肠温度、膀胱温度甚至肺动脉里的所谓核心温度，当然如果能检测脑组织里的温度就更好了。
那什么是理想温度呢？比如说病人颅内压高、脑肿胀，温度降到35度后病人的颅内压降下来了，那么维持这个温度就可以了。正常的直肠温度是在36～37度，若降到35～37度时能达到目的，那么继续维持就可以了，不行的话还可以根据情况再降1～2度。
但一般情况下，我们不主张降到33度以下，30度以下更要慎重。温度要维持多长时间需根据病人的情况而定，持续24小时后病人颅内压保持稳定不上升的情况也有，但是很少，大部分病人需要要持续两三天、一周，甚至更久。
神外前沿：何时开始复温？
张赛：病人的温度、颅压等达到了稳定的理想状态，大脑血液供应、氧耗、氧分压等检测都在正常范围后，就可以慢慢地复温了。
复温的时候把速度放慢一点，也即是慢慢地减少镇静药、肌松药的剂量，另外把体外降温的降温毯的温度也稍微调一下。4～6小时升半度， 12小时升一度，这样的控制性复温是比较理想的，可避免颅内压反跳。
这方面有国际几个大的多中心实验，III期临床没通过，也就是说两组效果差不多，甚至还会带来一些副作用。而我们单独做或者国内的个别中心做，选择合适的病人的前提下效果还是很好的。
神外前沿：低温或亚低温的主要效果是降低颅压吗？
张赛：能够降低大脑受伤后的应激反应，减轻颅内脑组织在受伤以后产生的一些炎症反应和过氧化反应，保护血脑屏障，还能够延缓受伤后缺血缺氧的脑细胞的凋亡过程，甚至能够减少脑细胞的凋亡，所以说它的作用是综合性的、多方面的。
神外前沿：低温治疗和手术治疗是什么关系？
张赛：低温或亚低温治疗不能替代手术，它只是整个治疗过程的补充。比如一些病人没有做手术的指征，不管是弥漫性轴索损伤还是脑挫裂伤等比较严重的情况，如果多模态监测的颅内压偏高但没有明显的移位，这种情况下不适合做手术，需要采取所谓的保守治疗。
保守治疗中低温属于二线或者三线治疗，如果采用抬高床头、适当镇静、适当脱水效果不好，那么可以考虑低温治疗。低温治疗可以作为重型颅脑创伤救治过程的一个辅助手段，但绝对是替代不了手术的，该开刀还是要开刀，该清血肿还是要清血肿。
神外前沿：目前国内低温治疗的开展状况如何？
张赛：目前低温治疗的理念基本上已经被普遍接受了，但是其中涉及到一些具体的技术问题，需要根据各个医院、各个单位的情况，由比较专业的团队来做。
因为其对医生、病房、设备等都有一定要求，比如说在ICU里面要会用呼吸机，要会呼吸循环的管理。另外，全麻状态下病人在进行低温治疗的过程当中，尤其在诱导维持阶段，护理人员是绝对不能离开的。
也就是说，低温治疗在神经重症医学科的监护工作比一般监护要求更严格，这实际上也是对神经重症监护病房的一个考量，对监护团队提出了更高的要求。
神外前沿：天津武警医院神经外科最近发展很快，重型脑外伤死亡率从35%~50%降到20%多，您认为死亡率降低与哪些因素有关？
张赛：从全球的统计来看，重型颅脑创伤近20年死亡率降低不明显，基本上都是20%、30%左右，当然统计会有一些出入。但从我们来医院讲，颅脑创伤的救治水平确实明显提高了，因为从团队的主任级医生到年轻医生都有一种理念：一旦接到病人后，以最快的速度执行急性抢救的呼吸及循环管理。
另外，我们现在监护室里除了全身基本生命体质监测外，还能监测颅内压、颅内环境，有了这一套多模态的监测，相比上世纪90年代之前明显好了很多。所以现在国内一些大的神经外科中心治疗重型颅脑创伤跟国际一流水平没什么大的差别了。
神外前沿：目前开展颅脑外伤救治工作中，还遇到哪些挑战？
张赛：现在治疗中主要有两个问题：第一，院前急救没有建立起来，病人不能保证及时送来医院，比如说直升飞机急救用得很少。另外，也只有大一点的神经外科中心或颅脑创伤抢救中心，可能会有相对完整的救助团队，可提供及时、有效的处理和救助；
第二，在颅脑创伤救治过程中，部分患者及其家属配合不佳，在认识上缺乏重视，或者是不积极配合治疗，另外手术签字、经费等方面也会存在问题，对此医院需要做很大努力。
神外前沿：天津武警医院神经外科的特色在于哪些方面？
张赛：颅脑创伤救治是整个脑科中心的重中之重，做得很大很强，这是毫无疑问的。我们团队，从人员、设备的配备，到急症的气管插管、深静脉穿刺、稳定呼吸气道、CT整套程序都没有问题，接下来根据病情及手术适应症选择相应的手术、多模态监测以及必要的后续治疗，在治疗过程当中，包括脑电图、神经电生理监测、超声、监护室移动CT等都是齐全的，当然并不是所有病人都需要低温治疗，但需要的情况下我们也能做得很好。
神外前沿：神经重症颅脑创伤的接诊量有没有统计？在全国排到什么位置？
张赛：在单中心中肯定能排到全国前几名。颅脑创伤的病人可以说90%是来自于当地的，因为我们团队技术、设备硬件都是没问题的，疗效也确实好，大型颅脑创伤ICU在2005年就建的很好了，所以在业内及公众中有一定知名度和口碑。
张赛，少将，主任医师、教授，博士生导师，博士后指导教师，曾任武警后勤学院附属医院副院长，现任武警附属医院脑系科中心主任，武警部队脑研所所长，天津市神经创伤修复重点实验室主任，神经外科学创新团队带头人。《中华神经外科》等十余种杂志编委，中国研究型医院学会神经外科学分会主任委员，中国老年医学学会神经医学分会会长，武警部队战创伤专业委员会主任委员。国家“十三五”重大专项科研课题首席科学家，主持中-瑞国际合作、国家自然基金、天津市和武警部队重点课题30余项，荣获国家科技进步二等奖（1项）、天津市科技进步一等奖（1项）、武警部队科技进步一等奖（2项）等科技进步奖28项。荣获中国“赛克勒”医师奖、中国医师奖、王忠诚中国神经外科成就奖。是全军杰出专业技术人才、武警部队专业技术第一层次人才，。发表学术论文330余篇。三十年来，张赛教授一直从事神经外科临床、教学及科研工作，具有深厚的神经外科理论基础及临床技能，在脑肿瘤、颅脑外伤、脊髓髓内肿瘤、脑脓肿、脑囊虫病等疾病的诊断与治疗方面具有丰富的经验，特别是在重型颅脑创伤病人现代救治体系及神经创伤ICU的设计和建立、亚低温脑保护、重型颅脑创伤病人手术设计及处理、重型颅脑创伤后急性期脑氧代谢、脑血流、脑组织间液微透析、肺损害及低氧血症、心脏损害及血液动力学等监测和处理、大剂量巴比妥昏迷治疗急性重型颅脑创伤临床和基础研究等更是造诣颇深，并达到国际先进水平。2004年张赛教授在国内率先应用亚低温治疗对急性sTBI病人进行大宗病例（412例）临床研究，病历数超过美国11个中心研究同类病例总数（392例）之和，至今仍属世界最大宗病历。
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